Cómo elaborar un programa de reeducación de la flexión dorsal en el niño con parálisis cerebral según el concepto Le Métayer

junio 17, 2013

En el post de hoy os quiero hablar de los requisitos que debemos tener en cuenta antes de elaborar un programa de reeducación de la dorsiflexión en el niño con parálisis cerebral según el Concepto Le Métayer.

En primer lugar, no podremos plantearnos este trabajo con todos los niños afectados de enfermedad cerebromotriz, sino con aquellos cuyo potencial motor permita la reeducación del patrón. Para ello, deben poder caminar, conservar unos mínimos de extensibilidad de sóleo y gemelos y tener cierta capacidad de control selectivo del movimiento del tobillo o, en su defecto, de poder corregir el patrón del equino dentro de un patrón más global de triple flexión.

Expliquemos cada uno de estos aspectos:

Marcha independiente: implica que el niño debe poder caminar sin la ayuda de otros dispositivos como un andador o bastones.  Es decir, estamos hablando de los grados 1 y 2 de la GMFCS (Sistema de Clasificación de la Función Motriz Gruesa).

Extensibilidad suficiente de gemelos y sóleo:  M.Le Métayer establece que, para poder iniciar un programa de reeducación de la dorsiflexión, el niño debe conservar 15º de dorsiflexión para el gemelo y 20º para el sóleo. Para medir el ROM pasivo hacia dorsiflexión en ambos casos, el pie del niño debe estar bien alineado y con el arco plantar bien estabilizado.

medir la extensibilidad de los gemelos

 

Control voluntario hacia la dorsiflexión: para este aspecto podemos encontrarnos varias situaciones:

  • Que el niño posea un control selectivo del total del movimiento hacia dorsiflexión pero que no sepa utilizarlo en la marcha. Ésta sería la más favorable para la reeducación.
  • Que el niño posea control selectivo hacia la dorsiflexión en un rango de movimiento inferior al ROM, con lo que tendríamos que buscar en qué posiciones le resulta más facil conseguir efectuar el movimiento más amplio posible con el menor número de compensaciones.
  • Que el niño no posea control selectivo hacia la dorsiflexión, consiguiendo sólo dicho movimiento dentro de un patrón de triple flexión. En este caso, partiríamos de esa situación, para poco a poco ir hacia un control más selectivo.
  • Que el niño no pueda ejercer el control de la dorsiflexión de forma voluntaria (ni dentro de un patrón de triple flexión), pero que el automatismo de dorsiflexión del pie esté presente (ej: al desequilibrarle hacia atrás en sedestación o en cuclillas). Este sería nuestro punto de partida.

Establezcamos ahora un orden lógico de la progresión del trabajo:

reeducación de la dorsiflexión, fisioinfancia.com

 

  1. Estirar el tríceps sural después de una maniobra de relajación automática.
  2. Provocar la contracción automática de los dorsiflexores en aquellos casos en que el niño no es capaz de generar de forma voluntaria dorsiflexión selectiva o asociada a triple flexión  y solicitarle que nos ayude a la vez que provocamos el automatismo. El objetivo es que el control voluntario dé relevo al automatismo.
  3. Iniciar el control voluntario hacia la dorsiflexión en posición de pseudorreptación (o postura asimétrica de arrastre): el motivo de empezar por aquí es porque, en esta posición, el miembro inferior se encuentra en apoyo, con lo que evitamos que puedan aparecer contracciones patológicas asociadas al mantenimiento de la postura del miembro inferior. En pseudorreptación podemos jugar con iniciar el trabajo en triple flexión para ir progresivamente extendiendo la rodilla (como si simuláramos el apoyo del talón el el suelo) conforme la habilidad del niño progrese.
  4. Continuar el trabajo de control voluntario aumentando el efecto de la fuerza de la gravedad, con el niño en sedestación. La idea es la misma: iniciar por el automatismo (desequilibrio posteriore en sedestación) para después solicitar la colaboración del niño en la posición de triple flexión  para ir progresivamente hacia la extensión de la rodilla con intención de apoyar el talón en el suelo. Debemos insistir en el mantenimiento del control de la dorsiflexión en los distintos puntos del recorrido del pie hacia el suelo.
  5. Estimular los automatismos de sostenimiento (soporte de peso) y equilibración en cuclillas, con posterior relevo del control voluntario.
  6. Iniciar el control en bipedestación, con pies paralelos inicialmente. En cuanto el niño esté preparado para mantener un buen equilibrio sobre una pierna mientras realiza triple flexión con la otra y la mantiene, iniciar el trabajo en apoyo monopodal: partiremos desde esa triple flexión para progresivamente ir extendiendo el miembro inferior a reeducar hasta llegar a poner el talón en el suelo. Podemos añadir: practicar dar un paso o varios sucesivos.
  7. Iniciar el control de la dorsiflexión combinado con la marcha o con bajar un pequeño escalón sin que el pie caiga en ningún momento (alargamiento máximo de los gemelos) o subir por pendientes/rampas haciendo talón-punta…
  8. Una vez parezca que controla el gesto de caminar talón-punta, debemos cambiar las situaciones de trabajo, organizar circuitos, hacerle pensar en otra cosa mientras camina, trabajar en grupo… con el objetivo de que generalice el aprendizaje.

No siempre hay que pasar por todos los pasos, eso dependerá de la capacidad para el  control selectivo del tobillo-pie del niño.

Uno de los puntos clave del tratamiento es entender que el niño con parálisis cerebral va a necesitar mucha práctica para poder automatizar los cambios que vaya aprendiendo en terapia. Debemos recordar que las situaciones de terapia normalmente son preparadas y óptimas para sacar el mejor rendimiento del niño. dicho rendimiento en muchos casos no se corresponde con el rendimiento real en sus entornos naturales. Por eso es muy importante que la familia entienda bien el problema y cuáles son los objetivos a trabajar en cada momento, para que las pautas que damos en sesión de tratamiento puedan extrapolarse a las situaciones diarias que vive el niño. Aquí juega un punto decisivo el nivel de comprensión y motivación del niño, siendo muy importante que nuestros objetivos coincidan con los suyos (sobre todo en niños más mayorcitos que pueden comprender cuál es su problema).

Debemos recordar que, mientras el niño no automatice el control de la dorsiflexión durante la marcha, existe riesgo de pérdida del recorrido pasivo que no use a lo largo del día, con lo que es recomendable utilizar una férula nocturna de estiramiento para mantener los recorridos pasivos que precisamos para la reeducación.

Además del trabajo propiamente dicho de la dorsiflexión, deberemos plantearnos la mejora de la disociación de los miembros inferiores entre sí y una adecuado control ortopédico a nivel de caderas y de la extensibilidad (principalmnete  de isquiotibiales y recto interno) en niños clasificados de grado 2 en el GMFCS.

Por otro lado, no debemos olvidar que, si el niño presenta problemas de alineación a nivel de los pies, debe realizarse un estudio completo de la alineación de los miembros inferiores para descartar que existan problemas a nivel proximal que justifiquen la mala alineación de los pies. Si finalmente se trata de un problema intrínseco del pie, lo recomendable es hacer un estudio por si el niño precisa de una ortesis plantar que le proporcione estabilidad y alineación y elaborar un programa de trabajo para mejorar la estabilidad del pie.

 

 

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Comentarios

  1. Cristina Almarza comenta: 12 diciembre, 2013

    Hola Maribel!
    Mi nombre es Cristina Almarza y en la actualida trabajo en Aspace Jaén.
    Querìa comentarte cierto aspecto,y es que últimamente algunos de nuestros padres se están “alarmando” debido a que ciertos fisioterapeutas les comentan que los estiramientos son contraproducentes. Desde la asociación mis compañeros y yo hemos consultado bases científicas buscando si en los últimos estudios había alguna evidencia real de que esto fuera así,pero no hemos encontrado nada.Es más, los estiramientos son fundamentales en niños con afectación neurológica y por tanto con riesgo de acortamientos musculares.
    Por ello,y siempre buscando la mayor actualización en estos casos cuando escuchas que alguien les da consejos así,y en ocasiones incluso nos dificulta el trabajo en grupo por estas discrepancias, quería preguntarte si tu has oido hablar de algún tipo de estudio que hable de que los estiramientos son contraproducentes o has leído sido al respecto.
    Sin más,darte las gracias por este gran blog y por compartir tantas cosas con los que trabajamos en este campo.
    Un abrazo!

    • Maribel Ródenas comenta: 12 diciembre, 2013

      Hola Cristina, gracias por comentar.
      Encantada de compartir, puesto q lo bueno de esto es que podamos crear debate y plantearnos dudas o reflexiones entre todos.

      Con respecto al tema de la conveniencia o no de los estiramientos en parálisis cerebral que planteas, lo que tiene nivel de evidencia A para el tratamiento de las contracturas en niños con espasticidad es el casting seriado para miembros inferiores, que además aparece como terapia recomendada por su nivel de evidencia y utilidad clínica en la revisión sistemática de revisiones sistemáticas publicada el pasado mes de octubre por Novak et al:

      Novak, I., Mcintyre, S., Morgan, C., Campbell, L., Dark, L., Morton, N., Stumbles, E., Wilson, S.-A. and Goldsmith, S. (2013), A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Developmental Medicine & Child Neurology, 55: 885–910. doi: 10.1111/dmcn.12246
      Te dejo el enlace al artículo: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23962350

      En cuanto a los fisioterapeutas que comentan que los estiramientos no son buenos, quizás sean expertos en otras áreas de la fisioterapia, como el deporte o traumatología, donde ahí sí es cierto que hay evidencia de que estirar no siempre es beneficioso y que hay que contextulizar muy bien qué actividad realizas y cómo puede ser tu mecanismo lesional para seleccionar si te conviene o no estirar y en qué dosis.

      De hecho, para parálisis cerebral, en la revisión que te he citado se comenta que el uso de ortesis para prevenir contracturas tiene bajo nivel de evidencia y que hay que investigar más, por tanto resulta imprescindible MEDIR para valorar resultados.

      En cuanto a los estiramientos en sesión (no mantenidos en el tiempo como en el caso de las férulas), sólo hay estudios piloto, con muestras pequeñas. Como muchas veces hemos hablado entre compañeros, cuesta poder investigar con la población con la que trabajamos, ya que es muy heterogénea y además serían necesarios estudios multicéntricos para conseguir muestra representativa.

      No osbtante, te dejo dos referencias que he encontrado que hablan sobre estiramientos en parálisis cerebral, aunque, como he comentado, aún no está clara la evidencia sobre ello.

      Combined passive stretching and active movement rehabilitation of lower-limb impairments in children with cerebral palsy using a portable robot.
      Wu YN, Hwang M, Ren Y, Gaebler-Spira D, Zhang LQ. Neurorehabil Neural Repair. 2011 May;25(4):378-85. doi: 10.1177/1545968310388666. Epub 2011 Feb 22.
      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21343525

      Does acute passive stretching increase muscle length in children with cerebral palsy?
      Theis N, Korff T, Kairon H, Mohagheghi AA. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2013 Nov-Dec;28(9-10):1061-7. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2013.10.001. Epub 2013 Oct 10.
      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24210836

      No sé si ya las conocías o si te habré aclarado algo.

      Espero tu opinión al respecto.

      Un abrazo Cristina.

      Maribel

    • Maribel Ródenas comenta: 12 diciembre, 2013

      Hola de nuevo, Cristina:

      Comentarte también que, personalmente, cada vez uso menos los estiramientos pasivos y más el control activo voluntario por parte del niño. En los casos que podemos, no ponemos ortesis para la marcha si el control voluntario lo permite, ya que empieza a haber evidencia de que atrofian la musculatura. Lo que sí hacemos es poner un control nocturno para mantener la extensibilidad muscular. Con respecto a esto, de nuevo decirte que en los estudios que he leido se comenta la importancia de medir para valorar si los recorridos se mantienen y si la férula precisa de modificaciones. Un factor que juega en nuestra contra cuando nos ocupamos de la mejora del rendimiento físico de los peques con PC es el crecimiento, ya que sus músculos no se adaptan bien al estiramiento impuesto durante los picos de crecimiento óseo.
      Para la toma de decisiones ortésicas, estamos empezando a usar el kinovea (www.kinovea.org) junto con una valoración completa a nivel funcional y músculo-esquelético. En los casos en que el componente distal entorpece el control proximal, sí es necesario el uso de una ortesis para la marcha que facilite que los vectores de trabajo muscular tengan una orientación más óptima y por tanto, la alineación y la función sean mejores y el coste energético menor.
      Hay que valorar muchos aspectos antes de colocar una ortesis!!! Y muchas veces incluso probarlas primero, si se tiene la oportunidad, para evaluar la respuesta del niño y qué compensaciones aparecen.

      Espero haberte ayudado un poco más con este comentario.

      Un abrazo.

      • Cristina Almarza comenta: 13 diciembre, 2013

        Muchísimas gracias por los enlaces Maribel.
        Uno de los estudios si lo había leído,y estamos de acuerdo en que la muestra que tenemos en la población con la que trabajamos es muy pequeña para investigar. Pero la práctica clínica,combinada con la evidencia, siempre nos va a aportar mucho.Nosotros,de echo, trabajamos en la línea de combinar parte de estiramiento pasivo con mucho trabajo activo,porque este trabajo activo al fin y al cabo va a ser el que le de el día de mañana autonomía al niño que, en definitiva,es el objetivo final al que queremos llegar, dentro de las limitaciones que presente cada uno.
        También estoy de acuerdo contigo en que los estudios que si había leído hablaban sobre estiramientos después de sesiones deportivas o en casos traumatológicos, en los que sí que hay más controversia sobre el tiempo que hay que dar de margen a la musculatura hasta realizar el estiramiento y otras cuestiones.
        Con respecto a las férulas,si que recomendamos en ciertos casos las férulas nocturnas para el mantenimiento de la elogación durante la noche, siempre repito dependiendo del caso,ya que hay muchísimos aspectos a valorar como tu has comentado. No había oido hablar del programa del que me has facilitado el enlace,y me parece una muy buena herramienta para valorar el movimiento,lo propondremos como método de valoración en estos casos, muchísimas gracias.
        Y,en general,darte las gracias por la información que me has aportado,me ha sido de mucha ayuda y se que a mis compañeros también.Cuando se trata de los niños, y cuando los padres se sienten alarmados por comentarios que les realizan,siempre intentamos recoger la mayor información posible para darles la mejor atención que se merecen.
        Un abrazo Maribel!
        Cristina.

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