Imagen cortesia de: Kinésithérapie respiratoire de l’enfant, Guy Postiaux
Para comprender porqué utilizamos una serie de técnicas concretas de fisioterapia respiratoria en el niño y no otras, primero debemos conocer cómo es el aparato respiratorio del bebé y del niño pequeño y sus diferencias con el del adulto.
No existe una madurez total de los mecanismos del control respiratorio al nacer. Se adquirirá progresivamente durante los primeros años de vida.
Los cambios estructurales de las vías aéreas, alveolos, vasos sanguíneos y parénquima pulmonar continúan hasta la adolescencia.
Los lactantes toleran menos el estrés respiratorio que los niños mayores y los adultos, debido a que:
Presentan una tasa de metabolismo basal mayor.
Consumen más oxígeno.
Poseen una menor capacidad residual funcional (CFR).
Poseen una menor reserva respiratoria.
Conceptos clave
Embriología
Imagen perteneciente a italfarmarco.es
El sistema bronquial, con su patrón de ramificación, se ha formado casi completamente antes de que se inicie el desarrollo alveolar.
A partir de la 24ª semana de gestación, se inicia la generación de los conductos alveolares y sacos alveolares (primitivos) y prolifera la red de capilares a este nivel. Las células del epitelio respiratorio se especializan (neumocitos I y II), siendo las de tipo II las encargadas de secretar el surfactante, elemento imprescindible cuya principal función es disminuir, durante la espiración, la tensión superficial de los alvéolos, evitando el colapso alveolar que produciría dificultades respiratorias ya que los pulmones presentan una tendencia natural al rebote (cierre) debido a su naturaleza elástica. Generalmente está presente en cantidad suficiente a partir de la semana 36 de gestación.
A partir de las 36 sg y hasta la adolescencia, el sistema alveolar continúa madurando hasta ser como el del adulto.
Estructura anatómica
Imagen perteneciente a Nucleus Medical Media, Inc ©
Las costillas del bebé están más horizontalizadas que en el adulto, lo que dispone al diafragma a quedar en forma plana, en lugar de formar una cúpula (hacia los 10 años), con lo que su contracción es menos eficiente.
El diafragma es el sostén principal de la respiración del neonato.
El diafragma y los músculos intercostales del prematuro y el recién nacido son pobres en miofibrillas de tipo I, con lo que en situación de dificultad respiratoria es fácil que entren en fatiga y se produzca un fallo respiratorio.
Vía aérea superior: la lengua es más grande, las fosas nasales más pequeñas en el lactante (que es respirador nasal hasta los 3 meses) y la glotis tiene forma cónica.
Vía aérea media e inferior: es más cartilaginosa (y, por tanto, menos estable) y la pared es más gruesa (siendo, en consecuencia, el diámetro más pequeño).
Control neural de la ventilación
El patrón respiratorio del recién nacido es irregular e intermitente, con una gran variabilidad entre una y otra respiración. Esto ocurre especialmente en el prematuro. Es por esto que, entre otras razones, el prematuro no puede mantener en el tiempo una respuesta de hiperventilación ante la hipoxia, causándole fatiga.
Resistencia de las vías aéreas (compliance)
El diámetro de las vías aéreas del adulto es mayor que el del niño. Las vías aéreas del niño ofrecen mayor resistencia al paso del aire (al flujo). Si el diámetro del bronquio disminuye, la resistencia al flujo aumenta comparativamente mucho más en el niño.
De ahí deducimos que un mismo grado de obstrucción va a afectar mucho más al niño que al adulto.
Volúmenes
La caja torácica del bebé es más distensible por la gran cantidad de cartílago que presenta, sin embargo la elasticidad pulmonar es menor que en el adulto. Esto hace que, en el neonato, la capacidad residual funcional (CRF) esté disminuida, siendo aproximadamente un 10% de la capacidad pulmonar total. Como este volumen está muy cerca del volumen de cierre (colapso), la probabilidad de que se produzcan atelectasias es muy alta.
El niño pequeño (0-2 años) y, sobre todo, en el primer año de vida está en un estado fisiológico de hiperinflación. El bebé usa la hiperinflación como modo de aumentar el diámetro de las vías aéreas y facilitar la entrada de aire.
Esto tiene que ver con la presencia del reflejo de Hering-Breuer, que permite finalizar la espiración antes de que el volumen pulmonar descienda demasiado, de forma que se previene el colapso pulmonar.
Ventilación colateral
La ventilación colateral es la ventilación intra-alveolar, que se produce a partir de los 3-4 años debido a la generación de los poros de Kohn y los canales de Lambert. Si ocurre una obstrucción de la vía aérea a edades tempranas, los alveolos no podrán ser ventilados por estas vías alternativas, siendo un factor de riesgo para la atelectasia.
Conclusiones
A continuación os dejo un resumen, que cita la Dra. Virginia Díaz Atencio en 2006 en su revisión sobre “Las características de la vía aérea”, que recoge las principales peculiaridades que determinan que el lactante sea más susceptible al compromiso respiratorio del adulto:
Causas fisiológicas relacionadas con una mayor susceptibilidad de los lactantes al compromiso respiratorio en comparación con el adulto
- Metabolismo aumentado porque → mayor consumo de O2.
- Mayor riesgo de apnea porque → inmadurez del control de la respiración.
- Mayor resistencia de la vía aérea y resistencia aumentada de la VA superior porque → respiración nasal, lengua grande, VA de menor diámetro, mayor tendencia al colapso por menor tono de los Ms faríngeos y mayor distensibilidad de la VA.
- Mayor resistencia de la VA inferior porque → menor tamaño de la vía y mayor tendencia al colapso por: mayor distensibilidad de la pared de la VA inf y menor retracción elástica.
- Menor volumen pulmonar porque → menor volumen de alveolos y ausencia de ventilación colateral.
- Menor eficiencia de los Ms respiratorios porque → menor eficiencia del diafragma (costillas horizontalizadas y mayor distensibilidad caja torácica) y menor eficiencia de los intercostales por horizontalización costal.
- Disminución de la resistencia de los Ms respiratorios porque → frecuencia respiratoria aumentada y pocas fibras musculares de tipo I (resistentes a la fatiga).
Todo ello contribuye a que el aparato respiratorio del bebé y del niño pequeño sea mucho más frágil, aún más en el prematuro. Por ello la fisioterapia respiratoria debe ser muy respetuosa, utilizando técnicas suaves de las que hablaremos en un próximo post.
Bibliografía:
Kinésithérapie respiratoire de l’enfant. Guy Postiaux. 3ª ed. 2003. Ed. De boeck.
Te agradezco el post; aparte de interesante, utilísimo para mi trabajo diario donde cada vez nos traen más críos pequeños, muchos de ellos con bronquiolitis.
Salud,
Gracias por comentar, Oier.
Me alegro de que te haya gustado. Espero que la próxima entrada sobre las técnicas de fisioterapia respiratoria en el niño también te resulte interesante. En la página de fisiobronquial.com también puedes encontrar artículos muy interesantes.
Un abrazo.
Excelente entrada, con contenido de calidad. Mi enhorabuena. Tiene gran importancia la ventilación colateral porque también nos limitará según qué tipo de técnicas de higiene bronquial apliquemos. Seguro que haces referencia a ello en la siguiente entrada, me esperaré a comentar… Sólo digo que las ELPr deja relativamente de tener sentido, porque el alveolo no afecto no podrá ayudar al afecto. O algo similar, no?
solo puedo darte un aplauso!! muy bueno!! ambos articulos de respi!! gracias!!!!!
Muchas gracias, Nuria. Me alegro de que te hayan gustado. Aún queda pendiente hablar de patologías respiratorias y abordaje con técnicas. Dadme tiempo, lleva mucho trabajo leer artículos y documentarse bien.
Un abrazo.