Cuando hablamos del niño con hemiparesia, uno de los aspectos que más nos preocupa tanto a padres como a profesionales es que sea lo más hábil posible con su mano y que la use (o como solemos decir los profesionales: “que la integre”).

En muchas ocasiones, lo que se nos olvida es ponernos en la piel del niño que tenemos delante y pararnos a observarle cuando juega de forma espontánea: qué hace con sus manos, cómo las usa, en qué ocasiones siente de forma natural que debe utilizar su mano afectada y qué le ocurre cuando intenta darle uso funcional.

Si os fijáis, la mayoría de actividades de nuestro día a día son bimanuales, donde una  mano actúa como dominante y otra como asistente. Casi nadie usa sus dos manos de la misma manera: por ejemplo, una es más hábil para manejar objetos y otra para estabilizarlos. Lo que ocurre cuando tienes una mano afectada (ya sea a consecuencia de una hemiparesia,  de una parálisis braquial obstétrica, por alteraciones ortopédicas o por malformación en el desarrollo fetal…) es que los roles de las manos se polarizan todavía más: es decir, la hábil va a tener que incrementar su habilidad de forma exponencial y la no dominante o menos hábil, servirá de apoyo en aquellas veces en que no entorpezca a la mano hábil. Cuando los niños se hacen mayores y pueden comunicarse,  muchos de ellos nos explican que no utilizan su mano afectada porque les molesta en las actividades que realizan con la otra y, por eso, deciden no usarla.

Y si no, escuchad a Abigail, esta niña inglesa con hemiplejía que nos enseña cómo se pone la corbata del uniforme a su manera “My way”. Este es un video de www.hemihelp.org.uk.

¿Qué ocurre cuando un niño encuentra soluciones “a su manera”?

Esto es lo que conocemos como comportamiento adaptativo e implica varios aspectos:

1. El niño con lesión cerebral seguramente no cuente con el mismo repertorio motor innato que un niño con desarrollo motor típico (o lo que conoceríamos como  desarrollo “normal”…. y OJO! normal no es lo mismo que ideal, como se propone en algunos métodos y/o conceptos de tratamiento en parálisis cerebral; por eso, como dice la Dra Mijna Hadders-Algra, yo también prefiero llamarlo típico).

2. El niño con lesión cerebral  va a aprender usando, inicialmente, las mismas vías que utilizaríamos cualquiera de nosotros. Las situaciones de aprendizaje motor implican resolver problemas. Para un niñ@, resolver un problema no es más que llegar a la mejor solución partiendo de una motivación por interaccionar con otras personas o con el medio físico o los objetos. Esto implica que se moverá utilizando estrategias con las que cuenta en su base de movimientos (su repertorio motor) y las combinará en función de cómo valore las necesidades que le impone la situación ambiental en la que se encuentra. Gracias al feedback somatosensorial que recibe podrá reorganizar y/o modificar la conducta motriz elegida para conseguir el mejor resultado posible.  Es lo que conocemos como ensayo-error y requiere de la práctica repetida para poder automatizarse y, por tanto, aprenderse. Y repito: de la PRÁCTICA VOLUNTARIA, no de la guía ni de la movilización pasiva. El niño con parálisis cerebral cuenta con un repertorio motor reducido (en mayor o menor grado, según la intensidad de la afectación) y, en muchos casos, también presenta alteraciones sensoriales (de los órganos que reciben la información sensorial) o de la percepción (es decir, a la hora de interpretar la información que le viene de los sentidos). en consecuencia, se encuentra con una doble dificultad: menos posibilidades de movimiento y la posibilidad de que la información sensorial para regular el comportamiento motor llegue mal o se interprete mal. ¿Esto que implica? Que el niño con parálisis cerebral va a tardar más tiempo y le va a suponer mayor fatiga llegar a una solución eficaz para resolver un problema que implica moverse para conseguir algo. Es decir, va a tener que practicar muchísimas más veces que un niño sin estas dificultades y además le va a suponer mayor fatiga física y mental.

Entonces, ahora quién es el guap@ que se atreve a decirle al niño con hemiparesia (o con lesión cerebral en general): ” A tu forma no vale”.

¿Qué implica biomecánicamente moverse “a su forma”?

La palabra es DESEQUILIBRIO: unos músculos (los hipertónicos, los espásticos) predominan sobre otros (débiles por desuso) y esto produce que el niño prefiera moverse hacia un sentido (por ejemplo cerrar los dedos, flexionar la muñeca y desviarla hacia fuera) y quizás no pueda moverse hacia la corrección o  no suela hacerlo aunque pueda. Este factor tiene como resultado que los músculos que tiran fuerte, que predominan, arrastren  a la articulación y a todas las estructuras blandas que la componen (ligamentos, cápsula articular, tendones…), alterando su colocación óptima para funcionar en buenas condiciones. Si esto se mantiene en el tiempo y no hacemos nada para frenarlo, al final las estructuras ceden y aparece la deformidad. Además, en el niño se suma el factor del crecimiento, que puede incrementar este desequilibrio ya que a los músculos hipertónicos, espásticos les cuesta adaptarse al crecimiento del hueso, tendiendo a quedarse “cortos”.

¿Con qué medios contamos para mejorar la actividad y prevenir o frenar una deformidad?

La propia actividad:

Muchos de vosotros conocéis algunas de las terapias emergentes q llevan tiempo usándose en los centros de trabajo como son la Terapia de Movimiento inducido por restricción (CIMT, terapia restrictiva) y la terapia bianual intensiva (BIT, HABIT). Contamos con un creciente número de estudios científicos que avalan la eficacia de estas dos terapias que están fundamentadas en las teorías del aprendizaje motor, cuya base es la práctica voluntaria estructurada y  encaminada a desarrollar los componentes funcionales que el niñ@ precise para mejorar el control motor de su mano.

Os dejo un par de imágenes explicativas para diferenciar m-CIMT y HABIT y otra donde se muestra una comparativa entre ambas acerca de la eficacia referida para ellas en recientes estudios científicos. De hecho, en la actualidad ya se está discutiendo sobre si con menos dosis (es decir, menos tiempo dedicado a la terapia) se obtiene la misma eficacia.

Estas imágenes forman parte de mi presentación en el pasado encuentro nacional de terapeutas de mano y extremidad superior del pasado mes de mayo de 2013.

Las modificaciones del entorno:

Uso de material adaptado, la propia colocación de los  materiales en el espacio, la orientación de la superficie de trabajo… Todo ello definirá la actividad y nos ayudará integrar los componentes biomecánicas que nos interesen mejorar.

En el ejemplo de la foto se puede contemplar una actividad que pretende principalmente que el niño extienda la muñeca. Al hacerle colocar su mano sobre una superficie vertical “condicionamos”  biomecánicamente la dirección del movimiento de la mano y muñeca hacia extensión (siempre y cuando sus estructuras se lo permitan y tenga cierta posibilidad funcional).

El uso de ferulaje:

Uso de férulas estáticas (pasivas, nocturnas):  para mantener la extensibilidad (capacidad para estirarse al máximo) de la musculatura espástica con riesgo de acortarse. Al menos 6 horas seguidas al día.

Uso de férulas dinámicas: que faciliten la colocación de la muñeca, la mano o los dedos para optimizar la función y el trabajo muscular.

Os dejo un par de ejemplos de férulas: una de neopreno para abrir el pulgar en niños que lo tienen incluido en la palma y otra estática, de termoplástico, para evitar que los músculos se acorten por espasticidad o por un uso preferencial a la hora de mover la mano. ambas están confeccionadas a medida y de manera individualizada por una terapeuta de mano, que en este caso soy yo  

Espero que os hay resultado útil. Para cualquier duda o sugerencias, no dudéis en comentar!!

Un abrazo.

El agarre es una función cortical que requiere la coordinación del habilidades motrices, sensoriales y cognitivas que, en el caso del niño, están en desarrollo.

Cómo se regula el agarre

A través de resolver problemas relacionados con el uso funcional de un objeto. Ante la intención de hacer servir un objeto, lo localizamos visualmente y analizamos sus características en cuanto a tamaño, forma y orientación en el espacio. Para utilizarlo, primero tenemos que alcanzarlo, lo que supone contar con suficiente control antigravitatorio para dirigir adecuadamente la  mano hacia el objeto sin que la extremidad superior sufra oscilaciones.

Antes de tocar el objeto hacemos una estimación de cómo vamos a colocar la mano en relación a su orientación, tamaño y forma. Para realizar esta baremación es imprescindible la información visual.

Una vez contactamos con el objeto, ajustamos la presa en relación al peso y la fricción (textura) percibida para evitar que éste se nos escurra de la mano,  siendo relevante la información somatosensorial y pasando a un segundo plano la visual. De hecho, la información somatosensorial guía el ajuste individual del movimiento de cada dedo para que la secuencia de músculos implicados en el agarre sea la más óptima.

Con la práctica, esto se automatiza (se aprende) y confeccionamos una imagen mental del objeto en relación al uso que hemos hecho de él, de forma que, en aquellas actividades en las que interactuamos con objetos de uso conocido, tenemos una preforma de la mano elaborada en cuanto vemos el objeto y podemos seleccionar la secuencia de músculos más eficiente para el agarre de forma automática.

Por otro lado, para mover selectivamente los dedos, además de la guía somatosensorial (que resulta imprescindible), también precisamos de un adecuado estado de la musculatura intrínseca de la mano. Éste a su vez requiere de un correcto control antigravitatorio de la postura que proporcione equilibrio entre estabilidad y capacidad para disociar los movimientos. A nivel funcional implica poder: alcanzar en distintos puntos del espacio, retener, transportar, soltar, transferir y rotar el objeto.

Si estos requisitos motrices no están presentes y trabajamos agarres complejos de forma prematura, el niño podría instalar compensaciones que interferirían en la posterior reeducación.

Diferentes autores han puesto en evidencia que las estructuras corticales que regulan el agarre son USO-DEPENDIENTES.

Es decir, la representación cortical de la mano es uso-dependendiente. Esto implica que, para conseguir cambios en la representación cortical de la mano, tendremos que plantear actividades que impliquen el aprendizaje de nuevas tareas motrices.

Os dejo algunas referencias donde se comentan estos aspectos:

DeAnna L Adkins, Jeffery Boychuk, Michael S Remple, and Jeffrey A Kleim. Motor training induces experience-specific patterns of plasticity across motor cortex and spinal cord. J Appl Physiol, 2006 vol. 101 (6) pp. 1776-1782J Appl Physiol, 2006 vol. 101 (6) pp. 1776-1782

J A Kleim and T A Jones.  Principles of Experience-Dependent Neural Plasticity: Implications for Rehabilitation After Brain Damage. Journal of Speech, Language, and Hearing Research Vol.51 S225-S239 February 2008. doi:10.1044/1092-4388(2008/018).

Hubbard, I. J., Parsons, M. W., Neilson, C. and Carey, L. M. (2009), Task-specific training: evidence for and translation to clinical practice. Occup. Ther. Int., 16: 175–189. doi: 10.1002/oti.275.

Y para terminar, he encontrado este video donde se ilustra una pequeña parte de cómo el bebé aprende a controlar su entorno y a interaccionar con él a través de sus manos.

Espero que os guste.

Os estoy preparando una nueva videoentrada con momentos claves del desarrollo del niño y su influencia en el control de las manos.

Hasta pronto

La SEFIP es una sociedad científica sin ánimo de lucro que agrupa a fisioterapeutas involucrados en el ámbito de la pediatría y sus ciencias relacionadas, cuyos objetivos son  fomentar el desarrollo de la Fisioterapia en Pediatría en todas sus facetas, promover una asistencia de mejor calidad, con profesionales cualificados y especializados en las afecciones de la infancia y su abordaje,  para garantizar la calidad de la atención que se proporciona al niño, tanto en los casos de prevención  como  en aquellos que presentan  limitación de su potencial, de forma que garanticemos la mayor independencia posible en su día a día.

Podéis encontrar todas las actividades que organizan y promueven en su página  http://www.sefip.org/index.php/sefip/que-es-la-sefip-sociedad-espanola-de-fisioterapia-en-pediatria

En el blog tenéis  enlace directo en “blogs y páginas recomendadas”.

Recientemente se ha entrevistado a Lourdes Macías, presidenta de la SEFIP acerca de la labor del fisioterapeuta pediátrico (de la que hablamos con anterioridad en el blog) y de la SEFIP como organización.

Os dejo el Link a la misma:

http://www.sefip.org/ficheros/documentos/EntrevistaSEFIP.pdf

Por otro lado,  me parece muy interesante destacar que desde la SEFIP se defiende, defendemos, la Fisioterapia Basada en la Evidencia. Esto quiere decir que cada vez vamos más encaminados a abandonar el “a mí me funciona”  o el aplicar tratamientos basados en enfoques obsoletos que los estudios científicos ya han descartado.

Aún hay poca evidencia en fisioterapia en neurología y aún menos en niños, pero la poquita que tenemos, aprovechémosla, sobre todo para saber lo que NO hay que hacer y lo que se sale de nuestras competencias como fisioterapeutas.

Al hilo de esto, la SEFIP ha elaborado un documento con reflexiones acerca del método Doman Delacato a raíz de una reciente entrevista que se hizo a Bertín Osborne en el diario de Sevilla en la que habla del método y ofrece su punto de vista como padre, con lo que no se puede tomar como un referente para valorar a todos los profesionales que nos dedicamos al ámbito de la rehabilitación del niño con daño cerebral. El Doman Delacato es un concepto ya obsoleto, pero que en nuestro país está de actualidad pues la Fundación Osborne le está dando difusión en todos los medios, con la buena voluntad de ayudar a otras familias con niños con limitaciones en su desarrollo psicomotor. No crítico en absoluto la labor que hace la fundación, que me parece admirable. Sin embargo, en este caso no puedo estar más de acuerdo con los planteamientos de la SEFIP acerca de la poca validez del enfoque terapéutico de este método.

Os dejo el Link al archivo para que podáis juzgar por vosotros mismos:

http://www.sefip.org/ficheros/noticiasbreves/ReflexionesSefipAnteControversiaMetodoDomanBertinOsborne.pdf

Un saludo.