Cuando hablamos del niño con hemiparesia, uno de los aspectos que más nos preocupa tanto a padres como a profesionales es que sea lo más hábil posible con su mano y que la use (o como solemos decir los profesionales: “que la integre”).

En muchas ocasiones, lo que se nos olvida es ponernos en la piel del niño que tenemos delante y pararnos a observarle cuando juega de forma espontánea: qué hace con sus manos, cómo las usa, en qué ocasiones siente de forma natural que debe utilizar su mano afectada y qué le ocurre cuando intenta darle uso funcional.

Si os fijáis, la mayoría de actividades de nuestro día a día son bimanuales, donde una  mano actúa como dominante y otra como asistente. Casi nadie usa sus dos manos de la misma manera: por ejemplo, una es más hábil para manejar objetos y otra para estabilizarlos. Lo que ocurre cuando tienes una mano afectada (ya sea a consecuencia de una hemiparesia,  de una parálisis braquial obstétrica, por alteraciones ortopédicas o por malformación en el desarrollo fetal…) es que los roles de las manos se polarizan todavía más: es decir, la hábil va a tener que incrementar su habilidad de forma exponencial y la no dominante o menos hábil, servirá de apoyo en aquellas veces en que no entorpezca a la mano hábil. Cuando los niños se hacen mayores y pueden comunicarse,  muchos de ellos nos explican que no utilizan su mano afectada porque les molesta en las actividades que realizan con la otra y, por eso, deciden no usarla.

Y si no, escuchad a Abigail, esta niña inglesa con hemiplejía que nos enseña cómo se pone la corbata del uniforme a su manera “My way”. Este es un video de www.hemihelp.org.uk.

¿Qué ocurre cuando un niño encuentra soluciones “a su manera”?

Esto es lo que conocemos como comportamiento adaptativo e implica varios aspectos:

1. El niño con lesión cerebral seguramente no cuente con el mismo repertorio motor innato que un niño con desarrollo motor típico (o lo que conoceríamos como  desarrollo “normal”…. y OJO! normal no es lo mismo que ideal, como se propone en algunos métodos y/o conceptos de tratamiento en parálisis cerebral; por eso, como dice la Dra Mijna Hadders-Algra, yo también prefiero llamarlo típico).

2. El niño con lesión cerebral  va a aprender usando, inicialmente, las mismas vías que utilizaríamos cualquiera de nosotros. Las situaciones de aprendizaje motor implican resolver problemas. Para un niñ@, resolver un problema no es más que llegar a la mejor solución partiendo de una motivación por interaccionar con otras personas o con el medio físico o los objetos. Esto implica que se moverá utilizando estrategias con las que cuenta en su base de movimientos (su repertorio motor) y las combinará en función de cómo valore las necesidades que le impone la situación ambiental en la que se encuentra. Gracias al feedback somatosensorial que recibe podrá reorganizar y/o modificar la conducta motriz elegida para conseguir el mejor resultado posible.  Es lo que conocemos como ensayo-error y requiere de la práctica repetida para poder automatizarse y, por tanto, aprenderse. Y repito: de la PRÁCTICA VOLUNTARIA, no de la guía ni de la movilización pasiva. El niño con parálisis cerebral cuenta con un repertorio motor reducido (en mayor o menor grado, según la intensidad de la afectación) y, en muchos casos, también presenta alteraciones sensoriales (de los órganos que reciben la información sensorial) o de la percepción (es decir, a la hora de interpretar la información que le viene de los sentidos). en consecuencia, se encuentra con una doble dificultad: menos posibilidades de movimiento y la posibilidad de que la información sensorial para regular el comportamiento motor llegue mal o se interprete mal. ¿Esto que implica? Que el niño con parálisis cerebral va a tardar más tiempo y le va a suponer mayor fatiga llegar a una solución eficaz para resolver un problema que implica moverse para conseguir algo. Es decir, va a tener que practicar muchísimas más veces que un niño sin estas dificultades y además le va a suponer mayor fatiga física y mental.

Entonces, ahora quién es el guap@ que se atreve a decirle al niño con hemiparesia (o con lesión cerebral en general): ” A tu forma no vale”.

¿Qué implica biomecánicamente moverse “a su forma”?

La palabra es DESEQUILIBRIO: unos músculos (los hipertónicos, los espásticos) predominan sobre otros (débiles por desuso) y esto produce que el niño prefiera moverse hacia un sentido (por ejemplo cerrar los dedos, flexionar la muñeca y desviarla hacia fuera) y quizás no pueda moverse hacia la corrección o  no suela hacerlo aunque pueda. Este factor tiene como resultado que los músculos que tiran fuerte, que predominan, arrastren  a la articulación y a todas las estructuras blandas que la componen (ligamentos, cápsula articular, tendones…), alterando su colocación óptima para funcionar en buenas condiciones. Si esto se mantiene en el tiempo y no hacemos nada para frenarlo, al final las estructuras ceden y aparece la deformidad. Además, en el niño se suma el factor del crecimiento, que puede incrementar este desequilibrio ya que a los músculos hipertónicos, espásticos les cuesta adaptarse al crecimiento del hueso, tendiendo a quedarse “cortos”.

¿Con qué medios contamos para mejorar la actividad y prevenir o frenar una deformidad?

La propia actividad:

Muchos de vosotros conocéis algunas de las terapias emergentes q llevan tiempo usándose en los centros de trabajo como son la Terapia de Movimiento inducido por restricción (CIMT, terapia restrictiva) y la terapia bianual intensiva (BIT, HABIT). Contamos con un creciente número de estudios científicos que avalan la eficacia de estas dos terapias que están fundamentadas en las teorías del aprendizaje motor, cuya base es la práctica voluntaria estructurada y  encaminada a desarrollar los componentes funcionales que el niñ@ precise para mejorar el control motor de su mano.

Os dejo un par de imágenes explicativas para diferenciar m-CIMT y HABIT y otra donde se muestra una comparativa entre ambas acerca de la eficacia referida para ellas en recientes estudios científicos. De hecho, en la actualidad ya se está discutiendo sobre si con menos dosis (es decir, menos tiempo dedicado a la terapia) se obtiene la misma eficacia.

Estas imágenes forman parte de mi presentación en el pasado encuentro nacional de terapeutas de mano y extremidad superior del pasado mes de mayo de 2013.

Las modificaciones del entorno:

Uso de material adaptado, la propia colocación de los  materiales en el espacio, la orientación de la superficie de trabajo… Todo ello definirá la actividad y nos ayudará integrar los componentes biomecánicas que nos interesen mejorar.

En el ejemplo de la foto se puede contemplar una actividad que pretende principalmente que el niño extienda la muñeca. Al hacerle colocar su mano sobre una superficie vertical “condicionamos”  biomecánicamente la dirección del movimiento de la mano y muñeca hacia extensión (siempre y cuando sus estructuras se lo permitan y tenga cierta posibilidad funcional).

El uso de ferulaje:

Uso de férulas estáticas (pasivas, nocturnas):  para mantener la extensibilidad (capacidad para estirarse al máximo) de la musculatura espástica con riesgo de acortarse. Al menos 6 horas seguidas al día.

Uso de férulas dinámicas: que faciliten la colocación de la muñeca, la mano o los dedos para optimizar la función y el trabajo muscular.

Os dejo un par de ejemplos de férulas: una de neopreno para abrir el pulgar en niños que lo tienen incluido en la palma y otra estática, de termoplástico, para evitar que los músculos se acorten por espasticidad o por un uso preferencial a la hora de mover la mano. ambas están confeccionadas a medida y de manera individualizada por una terapeuta de mano, que en este caso soy yo  

Espero que os hay resultado útil. Para cualquier duda o sugerencias, no dudéis en comentar!!

Un abrazo.

Como ya os comenté  en el post sobre “control cortical del agarre y la mano del niño”, el niño aprende a través de resolver los problemas que se le van planteando conforme va creciendo y conforme siente la necesidad de interaccionar con el entorno.

Normalidad =variabilidad

Podría plantearos una preciosa tabla donde hablemos de edades aproximadas de adquisición de hitos y de  qué es lo que tiene que hacer el bebé o el niño pequeño a esa edad, pero no es la idea. Eso  ya lo tenemos en los libros y recordar edades e hitos sin entender porqué el bebé o el niño pequeño puede llegar a ser capaz de, por ejemplo, alcanzar un objeto y llevárselo a la boca o cambiárselo de mano, no creo que tenga  mucho sentido.

Otro aspecto que me parece muy importante a resaltar, es que, NORMALIDAD = VARIABILIDAD, lo que implica que cada niño necesita su tiempo y que, si no encontramos ningún signo que nos haga sospechar de patología subyacente, no tenemos por qué obsesionarnos con las edades de adquisición de hitos.

En terapia, muchas veces cuantificamos para hacernos una idea de cómo se está desarrollando ese bebé o niño pequeño, compararlo con su grupo de edad y, sobre todo, para tener unos valores tangibles, que nos permitirán poner en evidencia el progreso de una forma más objetiva. Sin embargo, hay que tener en cuenta la calidad con que el niño es capaz de resolver problemas y, por tanto, de aprender.

Anteriormente en el blog hemos hablado de que el aprendizaje del movimiento surge de la necesidad de interaccionar, nos movemos para alcanzar algo o a alguien que nos interesa, para comunicarnos con él… Para conseguir nuestro objetivo, utilizamos una serie de recursos que implican la interacción de la vista, el sistema somatosensorial, el sistema motor y la cognición principalmente, para finalmente seleccionar la secuencia de acciones musculares (en el caso del aprendizaje motor) que nos resultan más eficientes para conseguir nuestro objetivo y, una vez las hemos practicado de forma suficiente como para no tener que pensar cuando se nos presenta la situación a la que  tenemos asociada dicha secuencia, entonces podemos decir que la hemos automatizado y, por tanto, aprendido (así en palabras simples ).

Hay varios momentos clave del desarrollo sensoriomotor que son prerrequisitos para poder regular adecuadamente el agarre y, finalmente, interaccionar con los objetos, usarlos como herramientas…

Para que exista un buen control del movimiento de los dedos, que permita al niño disociarlos entre sí y adoptar diferentes formas con la mano para ajustarla bien a las características del objeto, necesitamos de:

La capacidad de alcanzar el objeto

Es necesario un control de la postura en contra de la gravedad que permita al niño mantener el brazo en el aire sin oscilación y extender la muñeca… lo que conocemos como “estabilidad proximal”. Pero ojo! también necesitamos que el niño sea capaz de mover selectivamente el hombro, codo, antebrazo y muñeca para que el ajuste de la forma de la mano en el agarre sea óptimo.

Este hecho implica poseer suficiente control antigravitatorio para mantener un equilibrio entre estabilidad y movilidad de los diferentes segmentos del brazo.

Un buen control de la musculatura intrínseca de la mano

La musculatura intrínseca de la mano es la que está dentro de la propia palma y va a proporcionarnos la estabilidad necesaria para poder mover cada uno de los dedos selectivamente.

La selectividad implica ser capaz de variar y fraccionar el movimiento, lo que requiere la interacción de todos los componentes (cognitivos, sensoriales y motrices) que hemos mencionado anteriormente.

La selectividad de los dedos empieza a ser clara a partir de los 6 meses de edad, cuando el niño ya puede cambiarse los objetos de mano (transferencia del objeto) y se incrementa hacia los 8-9 meses cuando ya puede alcanzar con la mano por encima de su cabeza estando sentado, extendiendo la muñeca y separando los dedos entre sí, dibujando la bóveda de la mano.

Como ya os he comentado, fijaos en los hechos cognitivos, sensoriales y motrices y no tanto en la edad (que es orientativa ya que algunos tardan más y no implica que tengan un desarrollo patológico; hay que observar la calidad del mismo y la capacidad del niño para resolver problemas).

Aspectos del manejo del niño pueden influenciar en el desarrollo de la habilidad manual

Permitirle jugar en el suelo y explorar su propio cuerpo y el entorno próximo es la clave principal.

Al principio, sus retos serán atendernos con la vista y controlar la cabeza, para más adelante, empezar a dirigir las manos hacia diferentes puntos del espacio mientras permanece tumbado: a la boca, juntarlas estando pegadas al cuerpo, separarlas del cuerpo y mantenerlas en el aire para alcanzar nuestro rostro o diferentes objetos, juntarlas en el aire y, poco a poco, empezar a orientarse en diferentes direcciones para conocer su alrededor.

Cuando se encuentra tumbado boca abajo, aprende progresivamente  a separarse del suelo empujando con sus antebrazos y/o manos, se equilibra para levantar una mano, se alza sobre sus manos y rodillas, se arrastra, gatea… Todas estas actividades conllevan un trabajo de estabilización por parte del brazo para evitar que el colapso hacia el suelo y, por otro lado, proporcionan al niño un maravilloso abanico de información sensorial (peso del cuerpo, sensación del tacto, cálculo de distancias…) que le servirá para hacerse una idea del espacio y para regular mejor el ajuste del movimiento y postura de sus manos cuando desee manipular.

El hecho de mantenerse sentado libre implica que puede usar las manos con independencia del apoyo. A partir de este momento, la capacidad de alcanzar y manejar diferentes tipos de objetos aumenta exponencialmente. Es entonces, cuando es capaz de dibujar una adecuada bóveda de la palma de la mano y de mover disociadamente los dedos, el momento en que  sus manos estarán preparadas para empezar a oponer el pulgar, lo que se traducirá en iniciar el agarre con pinza.

Cuando el niño aprende a desplazarse sin tener que ir apoyado (caminar), todavía se incrementa más el abanico de posibilidades de manejar los brazos y las manos y, por tanto, la variedad  de experiencias con los objetos.

Mientras el niño sostiene un objeto con sus manos, recibe muchas informaciones: temperatura, peso, densidad, rugosidad, tamaño, forma…  Se requiere de la experiencia y de la maduración de todos los sistemas (repito: cognitivo, sensorial y motor) para aprender a hacer un uso de las mismas que facilite poder elegir cuál es la mejor opción del repertorio de posibilidades motrices con las que el niño cuenta en función de la situación a la que se enfrente.

Debemos ser cautos a la hora de emitir juicios sobre la capacidad del niño para manejar sus manos, ya que depende en gran medida del uso previo que haya hecho de ellas y de sus habilidades a muchos niveles. Por otro lado, no conviene obsesionarnos con la idea de alcanzar la pinza como meta si previamente no contamos con un buen control proximal, con la capacidad de extender la muñeca y formar una adecuada bóveda de la mano que permita el despliegue de los dedos y con la destreza para variar y  fragmentar  el movimiento (selectividad). Recordemos que esta es la pescadilla que se muerde la cola: “si no puedo moverme de forma selectiva, no podré recoger una adecuada información sensorial que guíe el movimiento de mis manos y viceversa”.

CLAVES

Recordad estas palabras: alcanzar, agarrar, transladar, soltar, transferir,  orientar la mano, rotar el objeto, utilizar la información somatosensorial recibida para planificar y ajustar el movimiento,  y, sobre todo, darle uso a los objetos con una finalidad significativa para el niño

Como muestra, os dejo un minivideo que recoge algunos de los momentos clave del desarrollo.

Que lo disfrutéis.

Un abrazo.

El agarre es una función cortical que requiere la coordinación del habilidades motrices, sensoriales y cognitivas que, en el caso del niño, están en desarrollo.

Cómo se regula el agarre

A través de resolver problemas relacionados con el uso funcional de un objeto. Ante la intención de hacer servir un objeto, lo localizamos visualmente y analizamos sus características en cuanto a tamaño, forma y orientación en el espacio. Para utilizarlo, primero tenemos que alcanzarlo, lo que supone contar con suficiente control antigravitatorio para dirigir adecuadamente la  mano hacia el objeto sin que la extremidad superior sufra oscilaciones.

Antes de tocar el objeto hacemos una estimación de cómo vamos a colocar la mano en relación a su orientación, tamaño y forma. Para realizar esta baremación es imprescindible la información visual.

Una vez contactamos con el objeto, ajustamos la presa en relación al peso y la fricción (textura) percibida para evitar que éste se nos escurra de la mano,  siendo relevante la información somatosensorial y pasando a un segundo plano la visual. De hecho, la información somatosensorial guía el ajuste individual del movimiento de cada dedo para que la secuencia de músculos implicados en el agarre sea la más óptima.

Con la práctica, esto se automatiza (se aprende) y confeccionamos una imagen mental del objeto en relación al uso que hemos hecho de él, de forma que, en aquellas actividades en las que interactuamos con objetos de uso conocido, tenemos una preforma de la mano elaborada en cuanto vemos el objeto y podemos seleccionar la secuencia de músculos más eficiente para el agarre de forma automática.

Por otro lado, para mover selectivamente los dedos, además de la guía somatosensorial (que resulta imprescindible), también precisamos de un adecuado estado de la musculatura intrínseca de la mano. Éste a su vez requiere de un correcto control antigravitatorio de la postura que proporcione equilibrio entre estabilidad y capacidad para disociar los movimientos. A nivel funcional implica poder: alcanzar en distintos puntos del espacio, retener, transportar, soltar, transferir y rotar el objeto.

Si estos requisitos motrices no están presentes y trabajamos agarres complejos de forma prematura, el niño podría instalar compensaciones que interferirían en la posterior reeducación.

Diferentes autores han puesto en evidencia que las estructuras corticales que regulan el agarre son USO-DEPENDIENTES.

Es decir, la representación cortical de la mano es uso-dependendiente. Esto implica que, para conseguir cambios en la representación cortical de la mano, tendremos que plantear actividades que impliquen el aprendizaje de nuevas tareas motrices.

Os dejo algunas referencias donde se comentan estos aspectos:

DeAnna L Adkins, Jeffery Boychuk, Michael S Remple, and Jeffrey A Kleim. Motor training induces experience-specific patterns of plasticity across motor cortex and spinal cord. J Appl Physiol, 2006 vol. 101 (6) pp. 1776-1782J Appl Physiol, 2006 vol. 101 (6) pp. 1776-1782

J A Kleim and T A Jones.  Principles of Experience-Dependent Neural Plasticity: Implications for Rehabilitation After Brain Damage. Journal of Speech, Language, and Hearing Research Vol.51 S225-S239 February 2008. doi:10.1044/1092-4388(2008/018).

Hubbard, I. J., Parsons, M. W., Neilson, C. and Carey, L. M. (2009), Task-specific training: evidence for and translation to clinical practice. Occup. Ther. Int., 16: 175–189. doi: 10.1002/oti.275.

Y para terminar, he encontrado este video donde se ilustra una pequeña parte de cómo el bebé aprende a controlar su entorno y a interaccionar con él a través de sus manos.

Espero que os guste.

Os estoy preparando una nueva videoentrada con momentos claves del desarrollo del niño y su influencia en el control de las manos.

Hasta pronto

Qué maravilloso es contemplar a un bebé dando sus primeros pasos, es una alegría para toda la familia y amigos y representa el inicio de la independencia motriz.

Cómo llega el bebé a caminar solo

La marcha es fruto de toda una serie de experiencias del bebé por el suelo: cambios de peso, enderezamientos, equilibrio, cálculo de distancias, cambios de plano en el espacio… Normalmente requiere de haber gateado con anterioridad, aunque este requisito no es imprescindible ya que hay bebés que caminan sin haber gateado previamente.

La edad de inicio de marcha ronda los 8-9 meses para los más precoces, estando situada la media hacia los 12 meses y el tope de edad para los más tardíos a los 18 meses, siendo todos ellos valores de la normalidad. Así que no te preocupes si tu pequeñín tiene más de 12 meses y aún no camina solo, déjalo experimentar por el suelo.

¿Alguna vez os habéis preguntado cómo son los pasos de un bebé que empieza a andar?

Evidentemente no son iguales a los de adulto o el niño más mayor. De hecho, se considera que el niño está biomecánicamente preparado para realizar un patrón de marcha igual al del adulto hacia los 3 años de edad.

Un bebé que da sus primeros pasos lo hace con las piernas abiertas, dobla bastante las rodillas y apoya el pie de un solo golpe, sin marcar el apoyo del talón en primer lugar. Con la práctica y la ganancia de control, el pequeño será capaz de graduar el  ritmo y trayectoria de la marcha, cambiar de dirección, de sentido, frenar y acelerar, balanceará los brazos e irá dibujando el gesto de apoyar los pies talón-punta, que debe observarse de forma clara hacia los 2 años.

A muchos papás les preocupa que su bebé camine de puntillas. La marcha en puntas se considera una variante de la normalidad hasta los 2 años, siempre y cuando el bebé no haya mostrado ningún signo previo de alteración neurológica u ortopédica durante su desarrollo (por ejemplo: un tono muscular alternado en las piernas, rigidez a la hora de movilizarle los pies, una postura anómala de los pies en reposo y/o al ponerlo de pie…). Los bebés que caminan de puntillas suele ser muy activos,  les gusta caminar rápido y correr, con lo que al ir siempre impulsándose con los pies tienden a elevarse sobre las puntas en lugar de apoyar el talón, también puede ocurrir en los que han utilizado tacatá con anterioridad.

En caso de duda, lo importante es comprobar que el pequeño puede variar la forma en que apoya los pies: observad si es capaz de jugar en cuclillas manteniéndose un ratito en la posición, si se mantiene de pie quieto con los talones bien apoyados, si puede levantar los dedos estando de pie con apoyo sin levantar el talón y teniendo la rodilla estirada (por ejemplo, escondiéndole una moneda bajo los dedos y pidiéndole que la descubra).

Cuando la marcha de puntillas se mantiene más allá de los 2 años, debe consultarse con un especialista para descartar cualquier alteración del desarrollo o una marcha de puntillas idiopática, de la que hablaremos en otra ocasión en el blog.

Os dejo un video que muestra la variabilidad de la normalidad en bebés que han empezado a caminar y van madurando su patrón de marcha.

Estrenamos nuestra sección de consejos para verano: las #summertips, porque una imagen vale más que mil palabras. Pequeños consejos para papás y mamás muy grandes

]]> https://fisioinfancia.com/2013/portada/summertips-consejos-para-el-verano/feed/ 0 https://fisioinfancia.com/2013/portada/y-que-hago-yo-con-estos-pies/?utm_source=rss&utm_medium=rss&utm_campaign=y-que-hago-yo-con-estos-pies https://fisioinfancia.com/2013/portada/y-que-hago-yo-con-estos-pies/#comments Tue, 23 Jul 2013 14:16:29 +0000 Maribel Ródenas http://fisioinfancia.com/?p=551  

Entre los 9 y los 18 meses el bebé suele empezar caminar. Cuando lo hace, una pregunta que nos asalta es si apoya correctamente los pies.

Para responderla primero debemos tener presente la variabilidad de la normalidad: Podemos encontrar bebés y niños pequeños que apoyen el pie correctamente desde el inicio y otros que tiendan a meter o sacar un pie o que aparenten tener los pies planos sin serlo.

Por otro lado, durante el desarrollo normal, el niño presenta un valgo del pie  fisiológico (aparente “pie plano”), cuyo pico se encuentra entre los 15 y los 36 meses y, a partir de los 3 años, se va reduciendo  hasta los 7 años donde se aproxima a los valores del adulto. Esto significa que, salvo casos excepcionales en los que esta caída de los arcos del pie es muy significativa y se acompaña de debilidad de la musculatura encargada de sostenerlos o de otras alteraciones en el sistema óseo,  la propia actividad que realiza el niño durante el juego será suficiente para que la musculatura encargada de sostener la planta del pie se desarrolle adecuadamente.

Revenga-Giertych y Bulo-Concellón mencionan en su estudio realizado sobre población infantil de Cadiz en 2005 lo siguiente:

“El mejor tratamiento para el pie plano valgo fisiológico es la realización de ejercicios fisioterápicos específicos, añadiendo en ciertas ocasiones el uso de plantillas ortopédicas y/o calzado, y reservando la cirugía para un pequeño porcentaje de casos que no se corrigen con los tratamientos previos y que originan dolor o grandes deformidades”.

¿Qué aspectos podemos tener en cuenta desde la consulta de fisioterapia?

Evaluación funcional:

1. Observar los pies desde todos los planos en bipedestación y valorar el ángulo varo/valgo del calcáneo  teniendo la precaución de que las tibias estén verticales (perpendiculares al suelo).

2. Valorar el transcurso del apoyo del pie durante la marcha (al caminar).

3. Valorar la capacidad de sostén de peso sobre las piernas, analizando  cómo se comportan todas las articulaciones: pie, tobillo, rodilla, cadera. Por ejemplo, ayudándole a permanecer a la pata coja, solicitarle que se coloque en cuclillas…

4. Valorar la capacidad para propulsarse con las piernas (en niños muy pequeños, con apoyo): ponerse de puntillas, enderezarse al subir un escalón y frenar al bajarlo. Observaremos si el pie todavía cae más al incrementar la carga de peso sobre él  y cuánto puede corregirse  cuando se pone de puntillas.  Existe un test concreto: Doble/single heel raise, o lo que es lo mismo, ponerse de puntillas con los dos pies a la vez o con uno solo a utilizar  en niños más mayores que puedan colaborar.

5. Observar cómo se comporta el niño durante el juego en el suelo: ¿se sienta en W? Recordemos que la postura de sentado en W puede asociarse con llevar un pie hacia fuera o adentro al caminar.

 Evaluación pasiva:

En descarga (sin apoyo), primero observaremos cómo se alinea el pie y después trataremos de colocarlo correctamente a nivel del retropié, antepié, y mediopié y observaremos si aparece el arco.

Test de Jack: en carga y procurando que el peso del cuerpo esté repartido por igual a cada pie, se realiza flexión dorsal forzada desde la falange proximal a nivel de la articulación metatarsofalángica del primer dedo. En condiciones normales, esta maniobra devuelve la forma del arco, restableciendo el eje astrágalo-escafoides-primera cuña y provoca rotación externa de la tibia + varización del calcáneo. Cumple los mismos principios que la maniobra en descarga que muestra la fotografía.  En el caso de niños pequeños es más fácil valorar la capacidad de corrección pasiva en descarga, puesto que se puede manejar mejor el pie y evitamos que se muevan o rechacen.

¿Qué ocurre si detectamos un posible problema?

1. SIEMPRE: Derivar al médico y/o al  podólogo para valoración más exhaustiva.

2. Ofrecer pautas a los padres:

• Caminar descalzo
• Juegos que impliquen enderezamiento de las piernas y aguante de peso (ej: saltar, trepar, bajar a cuclillas y levantarse, subir escaleras, jugar a la pata coja sin bloquear la rodilla hacia atrás, subir y bajar cuestas,caminar por la arena, caminar de puntillas, subir de puntillas con los dos pies y con uno solo…)
• Juegos que llevan directamente a la corrección del pie, buscando que realice el arco (ej: hacer un puente con el pie para esconder una moneda o que pase un muñequito).

3. El calzado sólo para ir a la calle o si hace frío (sustituible en casa por calcetines antideslizantes), siempre muy bien ajustado al pie y flexible para permitir el movimiento.

4. La importancia de la actividad sobre las ortesis: si finalmente toca llevar calzado ortopédico, plantillas u otras ortesis, debemos tener en cuenta que éstas no corrigen el problema, sino que tratan de alinear lo mejor posible el pie para que el peso del cuerpo no siga debilitando los ligamentos y la deformidad aumente. Son sistemas de contención, no de corrección. ¡¡¡Lo que realmente produce cambios es el trabajo activo!!!

Espero que os sea de ayuda

Hoy vamos a hablar de cómo preparar al bebé para el gateo una vez éste se mantiene sentado.

Como ya hemos comentado con anterioridad en esta sección del blog, resulta esencial que el bebé juegue en el suelo para que pueda desarrollar su motricidad gruesa correctamente. Esto implica que juega boca abajo todos los días un rato.

Si nuestro objetivo es que el bebé gatee, tenemos que tener en cuenta que tiene adquiridos varios de los siguientes requisitos:

• Empujarse y sostenerse sobre sus manos estando boca abajo.
• Mantenerse estable boca abajo mientras eleva una mano para alcanzar un juguete (alcance asimétrico).
• Mantenerse estable en postura asimétrica de arrastre.
• Pasar de boca abajo a postura asimétrica de arrastre y, desde ahí, a cuatro patas.
• Empujarse para pasar de boca abajo a cuatro patas (cambiando el peso del cuerpo hacia atrás y flexionando las piernas).
• Pasar de sentado a sirenita y viceversa.
• Mantenerse estable jugando en sirenita.
• Pasar de sirenita a boca abajo/cuatro patas/rodillas.
• Mantenerse estable jugando de rodillas.
• Mantenerse estable jugando a cuatro patas
• iniciar los cambios de peso a cuatro patas: delante -detrás y a los lados.

A continuación os dejo un video donde se muestra cómo estimular los diferentes aspectos comentados, porque una imagen vale más que mil palabras…

En este caso, conviene que el niño pase tiempo en posturas que reviertan esta situación y que, a la vez, sean confortables para él, evitando que interfieran demasiado en su juego o en el resto de sus AVDs.

Lo primero es asegurarse acerca de cuál es su estado ortopédico actual, a través de:

• El análisis de la extensibilidad muscular
• La realización de test ortopédicos que nos indiquen el estado de alineación de los miembros inferiores y la congruencia articular: medir la antetorsión femoral, la torsión tibial, el ángulo de progresión del paso en aquellos niños que caminan y realizar un diagrama de cadera si sospechamos que puede presentar riesgo de excentraje de la cabeza femoral, entre otros.
• El análisis del control voluntario para corregir los patrones de movimiento anormal.

Una vez tengamos claro todo lo anterior, podremos plantear hipótesis acerca de los riesgos ortopédicos que podrían presentarse si no se interviene o confirmar los que ya existen.

Si el niño presenta antetorsión femoral junto con excentraje de cadera y utiliza el gateo como forma de desplazamiento preferencial, nos conviene evitar que, cuando se para para jugar, se coloque sentado con las piernas en W. Para ello, M.Le Métayer describe un dispositivo al que llama “trotte lapin” (conejito), que se realiza a medida y que sirve para acompañar al niño durante el gateo, evitando que vaya muy flexionado y que, una vez éste se para para sentarse, limita la bajada del culete al suelo, reduciendo la flexión forzada de las caderas y rodillas y el impacto de la carga del peso corporal sobre los miembros inferiores (que, como sabemos, podría ser uno de los elementos que potencian la deformación hacia la antetorsión femoral).

El conejito es un dispositivo recortado en espuma de plástico, que se fabrica a la medida del niño. Su función es acompañarle en los movimientos por el suelo (principalmente en el gateo).  Una vez recortado, se forra con tela y se le pega una banda de velcro o se le ponen unas cintas para poder acoplarlo al pantalón o a la ropa interior del niño.

El conejito no impide que el niño se ponga de pie y ande. En este caso lo hará con los muslos separados ya que el dispositivo condiciona dicha posición.

Limitaciones de esta instalación ortopédica:

No debe plantearse como una solución única a los problemas de la marcha en flexión del niño con diplejia espástica, ya que, aunque mejora la posición comparado con la sedestación en W, el niño continuará gateando, con lo que seguimos prolongando el tiempo que pasa con los miembros inferiores en flexión (aunque hayamos reducido el impacto a favor de las torsiones).

Además debemos:

• Proporcionar al niño una manera de estar de pie correctamente alineado (con férula pelvipédica a medida en la posición de separación de caderas donde hayamos constatado que éstas se centran al realizar el diagrama o, en su defecto, aproximándonos lo más posible a ésta colocando al niño en un bipedestador).
• Trabajar hacia la extensión activa de caderas y rodillas en los diferentes decúbitos y, si es posible, en bipedestación.
• Facilitar al niño un adecuado apoyo plantar, que ayude al enderezamiento de los miembros inferiores en bipedestación (a través del uso de ortesis plantares si fuera necesario).
• Controlar que el niño se sienta adecuadamente en el suelo y en silla, tanto con el uso de asiento moldeado pélvico (pej: para la silla del colegio), como de un asiento moro si es más pequeño y va pasar tiempo sentado en el suelo.

La SEFIP es una sociedad científica sin ánimo de lucro que agrupa a fisioterapeutas involucrados en el ámbito de la pediatría y sus ciencias relacionadas, cuyos objetivos son  fomentar el desarrollo de la Fisioterapia en Pediatría en todas sus facetas, promover una asistencia de mejor calidad, con profesionales cualificados y especializados en las afecciones de la infancia y su abordaje,  para garantizar la calidad de la atención que se proporciona al niño, tanto en los casos de prevención  como  en aquellos que presentan  limitación de su potencial, de forma que garanticemos la mayor independencia posible en su día a día.

Podéis encontrar todas las actividades que organizan y promueven en su página  http://www.sefip.org/index.php/sefip/que-es-la-sefip-sociedad-espanola-de-fisioterapia-en-pediatria

En el blog tenéis  enlace directo en “blogs y páginas recomendadas”.

Recientemente se ha entrevistado a Lourdes Macías, presidenta de la SEFIP acerca de la labor del fisioterapeuta pediátrico (de la que hablamos con anterioridad en el blog) y de la SEFIP como organización.

Os dejo el Link a la misma:

http://www.sefip.org/ficheros/documentos/EntrevistaSEFIP.pdf

Por otro lado,  me parece muy interesante destacar que desde la SEFIP se defiende, defendemos, la Fisioterapia Basada en la Evidencia. Esto quiere decir que cada vez vamos más encaminados a abandonar el “a mí me funciona”  o el aplicar tratamientos basados en enfoques obsoletos que los estudios científicos ya han descartado.

Aún hay poca evidencia en fisioterapia en neurología y aún menos en niños, pero la poquita que tenemos, aprovechémosla, sobre todo para saber lo que NO hay que hacer y lo que se sale de nuestras competencias como fisioterapeutas.

Al hilo de esto, la SEFIP ha elaborado un documento con reflexiones acerca del método Doman Delacato a raíz de una reciente entrevista que se hizo a Bertín Osborne en el diario de Sevilla en la que habla del método y ofrece su punto de vista como padre, con lo que no se puede tomar como un referente para valorar a todos los profesionales que nos dedicamos al ámbito de la rehabilitación del niño con daño cerebral. El Doman Delacato es un concepto ya obsoleto, pero que en nuestro país está de actualidad pues la Fundación Osborne le está dando difusión en todos los medios, con la buena voluntad de ayudar a otras familias con niños con limitaciones en su desarrollo psicomotor. No crítico en absoluto la labor que hace la fundación, que me parece admirable. Sin embargo, en este caso no puedo estar más de acuerdo con los planteamientos de la SEFIP acerca de la poca validez del enfoque terapéutico de este método.

Os dejo el Link al archivo para que podáis juzgar por vosotros mismos:

http://www.sefip.org/ficheros/noticiasbreves/ReflexionesSefipAnteControversiaMetodoDomanBertinOsborne.pdf

Un saludo.

Al principio es normal que aguante poco tiempo y se canse ya que  el control de la cabeza debe madurar.

El bebé puede expresar manifestaciones de llanto o queja o simplemente se deja caer y no levanta la cabeza (sobre todo en aquellos que son más blanditos). Estas reacciones del bebé os preocupan a los padres y madres y os hacen pensar que no lo estáis haciendo bien. Muchos amigos con bebés me comentan que no le ponen boca abajo porque llora y les da miedo hacerle daño.

Hoy vamos a ver varias alternativas para acostumbrar al bebé a estar boca abajo desde las primeras etapas, que podéis practicar de manera fácil y segura y que os ayudarán a perder el miedo a poner a vuestro bebé boca abajo. Si sois constantes, veréis cómo se acostumbra y comienza a disfrutar de mantenerse en esta posición.

Además, jugar boca abajo y cambiarle de postura (evitando que esté mucho tiempo tumbado boca arriba o en la hamaquita) son formas de prevenir que al bebé se le chafe la cabecita (plagiocefalia).

Este tipo de juegos son conocidos como tummy time por la Academia Americana de Pediatría.

Os facilito el enlace a la página oficial de tummy time, donde se citan diversos artículos científicos con referencia a la importancia del juego boca abajo para el desarrollo del bebé, aunque los más interesantes no cuentan con acceso libre para el lector.

A continuación os dejo un vídeo donde muestro cómo acostumbrar al bebé a estar boca abajo desde las primeras etapas, evitando que se fatigue y proporcionándole experiencias positivas.

Espero que os guste.