Cuando hablamos del niño con hemiparesia, uno de los aspectos que más nos preocupa tanto a padres como a profesionales es que sea lo más hábil posible con su mano y que la use (o como solemos decir los profesionales: “que la integre”).

En muchas ocasiones, lo que se nos olvida es ponernos en la piel del niño que tenemos delante y pararnos a observarle cuando juega de forma espontánea: qué hace con sus manos, cómo las usa, en qué ocasiones siente de forma natural que debe utilizar su mano afectada y qué le ocurre cuando intenta darle uso funcional.

Si os fijáis, la mayoría de actividades de nuestro día a día son bimanuales, donde una  mano actúa como dominante y otra como asistente. Casi nadie usa sus dos manos de la misma manera: por ejemplo, una es más hábil para manejar objetos y otra para estabilizarlos. Lo que ocurre cuando tienes una mano afectada (ya sea a consecuencia de una hemiparesia,  de una parálisis braquial obstétrica, por alteraciones ortopédicas o por malformación en el desarrollo fetal…) es que los roles de las manos se polarizan todavía más: es decir, la hábil va a tener que incrementar su habilidad de forma exponencial y la no dominante o menos hábil, servirá de apoyo en aquellas veces en que no entorpezca a la mano hábil. Cuando los niños se hacen mayores y pueden comunicarse,  muchos de ellos nos explican que no utilizan su mano afectada porque les molesta en las actividades que realizan con la otra y, por eso, deciden no usarla.

Y si no, escuchad a Abigail, esta niña inglesa con hemiplejía que nos enseña cómo se pone la corbata del uniforme a su manera “My way”. Este es un video de www.hemihelp.org.uk.

¿Qué ocurre cuando un niño encuentra soluciones “a su manera”?

Esto es lo que conocemos como comportamiento adaptativo e implica varios aspectos:

1. El niño con lesión cerebral seguramente no cuente con el mismo repertorio motor innato que un niño con desarrollo motor típico (o lo que conoceríamos como  desarrollo “normal”…. y OJO! normal no es lo mismo que ideal, como se propone en algunos métodos y/o conceptos de tratamiento en parálisis cerebral; por eso, como dice la Dra Mijna Hadders-Algra, yo también prefiero llamarlo típico).

2. El niño con lesión cerebral  va a aprender usando, inicialmente, las mismas vías que utilizaríamos cualquiera de nosotros. Las situaciones de aprendizaje motor implican resolver problemas. Para un niñ@, resolver un problema no es más que llegar a la mejor solución partiendo de una motivación por interaccionar con otras personas o con el medio físico o los objetos. Esto implica que se moverá utilizando estrategias con las que cuenta en su base de movimientos (su repertorio motor) y las combinará en función de cómo valore las necesidades que le impone la situación ambiental en la que se encuentra. Gracias al feedback somatosensorial que recibe podrá reorganizar y/o modificar la conducta motriz elegida para conseguir el mejor resultado posible.  Es lo que conocemos como ensayo-error y requiere de la práctica repetida para poder automatizarse y, por tanto, aprenderse. Y repito: de la PRÁCTICA VOLUNTARIA, no de la guía ni de la movilización pasiva. El niño con parálisis cerebral cuenta con un repertorio motor reducido (en mayor o menor grado, según la intensidad de la afectación) y, en muchos casos, también presenta alteraciones sensoriales (de los órganos que reciben la información sensorial) o de la percepción (es decir, a la hora de interpretar la información que le viene de los sentidos). en consecuencia, se encuentra con una doble dificultad: menos posibilidades de movimiento y la posibilidad de que la información sensorial para regular el comportamiento motor llegue mal o se interprete mal. ¿Esto que implica? Que el niño con parálisis cerebral va a tardar más tiempo y le va a suponer mayor fatiga llegar a una solución eficaz para resolver un problema que implica moverse para conseguir algo. Es decir, va a tener que practicar muchísimas más veces que un niño sin estas dificultades y además le va a suponer mayor fatiga física y mental.

Entonces, ahora quién es el guap@ que se atreve a decirle al niño con hemiparesia (o con lesión cerebral en general): ” A tu forma no vale”.

¿Qué implica biomecánicamente moverse “a su forma”?

La palabra es DESEQUILIBRIO: unos músculos (los hipertónicos, los espásticos) predominan sobre otros (débiles por desuso) y esto produce que el niño prefiera moverse hacia un sentido (por ejemplo cerrar los dedos, flexionar la muñeca y desviarla hacia fuera) y quizás no pueda moverse hacia la corrección o  no suela hacerlo aunque pueda. Este factor tiene como resultado que los músculos que tiran fuerte, que predominan, arrastren  a la articulación y a todas las estructuras blandas que la componen (ligamentos, cápsula articular, tendones…), alterando su colocación óptima para funcionar en buenas condiciones. Si esto se mantiene en el tiempo y no hacemos nada para frenarlo, al final las estructuras ceden y aparece la deformidad. Además, en el niño se suma el factor del crecimiento, que puede incrementar este desequilibrio ya que a los músculos hipertónicos, espásticos les cuesta adaptarse al crecimiento del hueso, tendiendo a quedarse “cortos”.

¿Con qué medios contamos para mejorar la actividad y prevenir o frenar una deformidad?

La propia actividad:

Muchos de vosotros conocéis algunas de las terapias emergentes q llevan tiempo usándose en los centros de trabajo como son la Terapia de Movimiento inducido por restricción (CIMT, terapia restrictiva) y la terapia bianual intensiva (BIT, HABIT). Contamos con un creciente número de estudios científicos que avalan la eficacia de estas dos terapias que están fundamentadas en las teorías del aprendizaje motor, cuya base es la práctica voluntaria estructurada y  encaminada a desarrollar los componentes funcionales que el niñ@ precise para mejorar el control motor de su mano.

Os dejo un par de imágenes explicativas para diferenciar m-CIMT y HABIT y otra donde se muestra una comparativa entre ambas acerca de la eficacia referida para ellas en recientes estudios científicos. De hecho, en la actualidad ya se está discutiendo sobre si con menos dosis (es decir, menos tiempo dedicado a la terapia) se obtiene la misma eficacia.

Estas imágenes forman parte de mi presentación en el pasado encuentro nacional de terapeutas de mano y extremidad superior del pasado mes de mayo de 2013.

Las modificaciones del entorno:

Uso de material adaptado, la propia colocación de los  materiales en el espacio, la orientación de la superficie de trabajo… Todo ello definirá la actividad y nos ayudará integrar los componentes biomecánicas que nos interesen mejorar.

En el ejemplo de la foto se puede contemplar una actividad que pretende principalmente que el niño extienda la muñeca. Al hacerle colocar su mano sobre una superficie vertical “condicionamos”  biomecánicamente la dirección del movimiento de la mano y muñeca hacia extensión (siempre y cuando sus estructuras se lo permitan y tenga cierta posibilidad funcional).

El uso de ferulaje:

Uso de férulas estáticas (pasivas, nocturnas):  para mantener la extensibilidad (capacidad para estirarse al máximo) de la musculatura espástica con riesgo de acortarse. Al menos 6 horas seguidas al día.

Uso de férulas dinámicas: que faciliten la colocación de la muñeca, la mano o los dedos para optimizar la función y el trabajo muscular.

Os dejo un par de ejemplos de férulas: una de neopreno para abrir el pulgar en niños que lo tienen incluido en la palma y otra estática, de termoplástico, para evitar que los músculos se acorten por espasticidad o por un uso preferencial a la hora de mover la mano. ambas están confeccionadas a medida y de manera individualizada por una terapeuta de mano, que en este caso soy yo  

Espero que os hay resultado útil. Para cualquier duda o sugerencias, no dudéis en comentar!!

Un abrazo.

Como ya os comenté  en el post sobre “control cortical del agarre y la mano del niño”, el niño aprende a través de resolver los problemas que se le van planteando conforme va creciendo y conforme siente la necesidad de interaccionar con el entorno.

Normalidad =variabilidad

Podría plantearos una preciosa tabla donde hablemos de edades aproximadas de adquisición de hitos y de  qué es lo que tiene que hacer el bebé o el niño pequeño a esa edad, pero no es la idea. Eso  ya lo tenemos en los libros y recordar edades e hitos sin entender porqué el bebé o el niño pequeño puede llegar a ser capaz de, por ejemplo, alcanzar un objeto y llevárselo a la boca o cambiárselo de mano, no creo que tenga  mucho sentido.

Otro aspecto que me parece muy importante a resaltar, es que, NORMALIDAD = VARIABILIDAD, lo que implica que cada niño necesita su tiempo y que, si no encontramos ningún signo que nos haga sospechar de patología subyacente, no tenemos por qué obsesionarnos con las edades de adquisición de hitos.

En terapia, muchas veces cuantificamos para hacernos una idea de cómo se está desarrollando ese bebé o niño pequeño, compararlo con su grupo de edad y, sobre todo, para tener unos valores tangibles, que nos permitirán poner en evidencia el progreso de una forma más objetiva. Sin embargo, hay que tener en cuenta la calidad con que el niño es capaz de resolver problemas y, por tanto, de aprender.

Anteriormente en el blog hemos hablado de que el aprendizaje del movimiento surge de la necesidad de interaccionar, nos movemos para alcanzar algo o a alguien que nos interesa, para comunicarnos con él… Para conseguir nuestro objetivo, utilizamos una serie de recursos que implican la interacción de la vista, el sistema somatosensorial, el sistema motor y la cognición principalmente, para finalmente seleccionar la secuencia de acciones musculares (en el caso del aprendizaje motor) que nos resultan más eficientes para conseguir nuestro objetivo y, una vez las hemos practicado de forma suficiente como para no tener que pensar cuando se nos presenta la situación a la que  tenemos asociada dicha secuencia, entonces podemos decir que la hemos automatizado y, por tanto, aprendido (así en palabras simples ).

Hay varios momentos clave del desarrollo sensoriomotor que son prerrequisitos para poder regular adecuadamente el agarre y, finalmente, interaccionar con los objetos, usarlos como herramientas…

Para que exista un buen control del movimiento de los dedos, que permita al niño disociarlos entre sí y adoptar diferentes formas con la mano para ajustarla bien a las características del objeto, necesitamos de:

La capacidad de alcanzar el objeto

Es necesario un control de la postura en contra de la gravedad que permita al niño mantener el brazo en el aire sin oscilación y extender la muñeca… lo que conocemos como “estabilidad proximal”. Pero ojo! también necesitamos que el niño sea capaz de mover selectivamente el hombro, codo, antebrazo y muñeca para que el ajuste de la forma de la mano en el agarre sea óptimo.

Este hecho implica poseer suficiente control antigravitatorio para mantener un equilibrio entre estabilidad y movilidad de los diferentes segmentos del brazo.

Un buen control de la musculatura intrínseca de la mano

La musculatura intrínseca de la mano es la que está dentro de la propia palma y va a proporcionarnos la estabilidad necesaria para poder mover cada uno de los dedos selectivamente.

La selectividad implica ser capaz de variar y fraccionar el movimiento, lo que requiere la interacción de todos los componentes (cognitivos, sensoriales y motrices) que hemos mencionado anteriormente.

La selectividad de los dedos empieza a ser clara a partir de los 6 meses de edad, cuando el niño ya puede cambiarse los objetos de mano (transferencia del objeto) y se incrementa hacia los 8-9 meses cuando ya puede alcanzar con la mano por encima de su cabeza estando sentado, extendiendo la muñeca y separando los dedos entre sí, dibujando la bóveda de la mano.

Como ya os he comentado, fijaos en los hechos cognitivos, sensoriales y motrices y no tanto en la edad (que es orientativa ya que algunos tardan más y no implica que tengan un desarrollo patológico; hay que observar la calidad del mismo y la capacidad del niño para resolver problemas).

Aspectos del manejo del niño pueden influenciar en el desarrollo de la habilidad manual

Permitirle jugar en el suelo y explorar su propio cuerpo y el entorno próximo es la clave principal.

Al principio, sus retos serán atendernos con la vista y controlar la cabeza, para más adelante, empezar a dirigir las manos hacia diferentes puntos del espacio mientras permanece tumbado: a la boca, juntarlas estando pegadas al cuerpo, separarlas del cuerpo y mantenerlas en el aire para alcanzar nuestro rostro o diferentes objetos, juntarlas en el aire y, poco a poco, empezar a orientarse en diferentes direcciones para conocer su alrededor.

Cuando se encuentra tumbado boca abajo, aprende progresivamente  a separarse del suelo empujando con sus antebrazos y/o manos, se equilibra para levantar una mano, se alza sobre sus manos y rodillas, se arrastra, gatea… Todas estas actividades conllevan un trabajo de estabilización por parte del brazo para evitar que el colapso hacia el suelo y, por otro lado, proporcionan al niño un maravilloso abanico de información sensorial (peso del cuerpo, sensación del tacto, cálculo de distancias…) que le servirá para hacerse una idea del espacio y para regular mejor el ajuste del movimiento y postura de sus manos cuando desee manipular.

El hecho de mantenerse sentado libre implica que puede usar las manos con independencia del apoyo. A partir de este momento, la capacidad de alcanzar y manejar diferentes tipos de objetos aumenta exponencialmente. Es entonces, cuando es capaz de dibujar una adecuada bóveda de la palma de la mano y de mover disociadamente los dedos, el momento en que  sus manos estarán preparadas para empezar a oponer el pulgar, lo que se traducirá en iniciar el agarre con pinza.

Cuando el niño aprende a desplazarse sin tener que ir apoyado (caminar), todavía se incrementa más el abanico de posibilidades de manejar los brazos y las manos y, por tanto, la variedad  de experiencias con los objetos.

Mientras el niño sostiene un objeto con sus manos, recibe muchas informaciones: temperatura, peso, densidad, rugosidad, tamaño, forma…  Se requiere de la experiencia y de la maduración de todos los sistemas (repito: cognitivo, sensorial y motor) para aprender a hacer un uso de las mismas que facilite poder elegir cuál es la mejor opción del repertorio de posibilidades motrices con las que el niño cuenta en función de la situación a la que se enfrente.

Debemos ser cautos a la hora de emitir juicios sobre la capacidad del niño para manejar sus manos, ya que depende en gran medida del uso previo que haya hecho de ellas y de sus habilidades a muchos niveles. Por otro lado, no conviene obsesionarnos con la idea de alcanzar la pinza como meta si previamente no contamos con un buen control proximal, con la capacidad de extender la muñeca y formar una adecuada bóveda de la mano que permita el despliegue de los dedos y con la destreza para variar y  fragmentar  el movimiento (selectividad). Recordemos que esta es la pescadilla que se muerde la cola: “si no puedo moverme de forma selectiva, no podré recoger una adecuada información sensorial que guíe el movimiento de mis manos y viceversa”.

CLAVES

Recordad estas palabras: alcanzar, agarrar, transladar, soltar, transferir,  orientar la mano, rotar el objeto, utilizar la información somatosensorial recibida para planificar y ajustar el movimiento,  y, sobre todo, darle uso a los objetos con una finalidad significativa para el niño

Como muestra, os dejo un minivideo que recoge algunos de los momentos clave del desarrollo.

Que lo disfrutéis.

Un abrazo.

El agarre es una función cortical que requiere la coordinación del habilidades motrices, sensoriales y cognitivas que, en el caso del niño, están en desarrollo.

Cómo se regula el agarre

A través de resolver problemas relacionados con el uso funcional de un objeto. Ante la intención de hacer servir un objeto, lo localizamos visualmente y analizamos sus características en cuanto a tamaño, forma y orientación en el espacio. Para utilizarlo, primero tenemos que alcanzarlo, lo que supone contar con suficiente control antigravitatorio para dirigir adecuadamente la  mano hacia el objeto sin que la extremidad superior sufra oscilaciones.

Antes de tocar el objeto hacemos una estimación de cómo vamos a colocar la mano en relación a su orientación, tamaño y forma. Para realizar esta baremación es imprescindible la información visual.

Una vez contactamos con el objeto, ajustamos la presa en relación al peso y la fricción (textura) percibida para evitar que éste se nos escurra de la mano,  siendo relevante la información somatosensorial y pasando a un segundo plano la visual. De hecho, la información somatosensorial guía el ajuste individual del movimiento de cada dedo para que la secuencia de músculos implicados en el agarre sea la más óptima.

Con la práctica, esto se automatiza (se aprende) y confeccionamos una imagen mental del objeto en relación al uso que hemos hecho de él, de forma que, en aquellas actividades en las que interactuamos con objetos de uso conocido, tenemos una preforma de la mano elaborada en cuanto vemos el objeto y podemos seleccionar la secuencia de músculos más eficiente para el agarre de forma automática.

Por otro lado, para mover selectivamente los dedos, además de la guía somatosensorial (que resulta imprescindible), también precisamos de un adecuado estado de la musculatura intrínseca de la mano. Éste a su vez requiere de un correcto control antigravitatorio de la postura que proporcione equilibrio entre estabilidad y capacidad para disociar los movimientos. A nivel funcional implica poder: alcanzar en distintos puntos del espacio, retener, transportar, soltar, transferir y rotar el objeto.

Si estos requisitos motrices no están presentes y trabajamos agarres complejos de forma prematura, el niño podría instalar compensaciones que interferirían en la posterior reeducación.

Diferentes autores han puesto en evidencia que las estructuras corticales que regulan el agarre son USO-DEPENDIENTES.

Es decir, la representación cortical de la mano es uso-dependendiente. Esto implica que, para conseguir cambios en la representación cortical de la mano, tendremos que plantear actividades que impliquen el aprendizaje de nuevas tareas motrices.

Os dejo algunas referencias donde se comentan estos aspectos:

DeAnna L Adkins, Jeffery Boychuk, Michael S Remple, and Jeffrey A Kleim. Motor training induces experience-specific patterns of plasticity across motor cortex and spinal cord. J Appl Physiol, 2006 vol. 101 (6) pp. 1776-1782J Appl Physiol, 2006 vol. 101 (6) pp. 1776-1782

J A Kleim and T A Jones.  Principles of Experience-Dependent Neural Plasticity: Implications for Rehabilitation After Brain Damage. Journal of Speech, Language, and Hearing Research Vol.51 S225-S239 February 2008. doi:10.1044/1092-4388(2008/018).

Hubbard, I. J., Parsons, M. W., Neilson, C. and Carey, L. M. (2009), Task-specific training: evidence for and translation to clinical practice. Occup. Ther. Int., 16: 175–189. doi: 10.1002/oti.275.

Y para terminar, he encontrado este video donde se ilustra una pequeña parte de cómo el bebé aprende a controlar su entorno y a interaccionar con él a través de sus manos.

Espero que os guste.

Os estoy preparando una nueva videoentrada con momentos claves del desarrollo del niño y su influencia en el control de las manos.

Hasta pronto

La necesidad de una nueva herramienta de evaluación en Fisioterapia Pediátrica

En el blog hemos hablado con antelación de la importancia de realizar una adecuada valoración del bebé y el niño pequeño en atención temprana.

Valorar forma parte de nuestro trabajo como fisioterapeutas pediátricos, siendo necesario el uso de herramientas que nos permitan objetivar el nivel motor de forma cuantitativa. Poder contar con datos cuantitativos nos permite situar al niño con respecto a lo esperable para su edad y con respecto a sí mismo a lo largo del tiempo.

La mayoría de las escalas se componen de hitos cuantificables como si el bebé se sienta, gatea o se pone de pie, pero no son exigentes en estos aspectos:

• Medir calidad del movimiento: alineación, control postural, equilibrio, coordinación…
• Medir pequeños cambios en el desarrollo motor.
• Medir habilidades funcionales.

La Alberta Infant Motor Scale

En 1992 se inicia en Canadá la construcción de la Alberta Infant Motor Scale pretendiendo dar respuesta a la necesidad de contar con una escala que:

• Permita informar de forma clara tanto a padres como a profesionales sobre las actividades motoras que el bebé ya domina, aquellas que están en desarrollo y las que todavía no se encuentran dentro de su repertorio motor.
• Permita medir el rendimiento motor del bebé en el momento de la evaluación inicial y a lo largo del tiempo, pudiendo evaluar resultado post-intervención terapéutica.
• Permita medir pequeños cambios en el rendimiento motor del bebé que son difíciles de detectar utilizando medidas motoras más tradicionales.
• Permita plantear objetivos de intervención.
• Sea una herramienta de investigación apropiada para evaluar los programas de intervención en bebés de riesgo.

En la revisión sistemática realizada por Spittle, Doyle y Boyd en 2008, donde se comparó la AIMS con una batería de escalas para medir el desarrollo motor durante el primer año de vida, se concluyó que la AIMS mostraba las mejores propiedades psicométricas  y la mejor utilidad clínica en la valoración del primer año de vida del niño nacido a término y el prematuro.

Su reproductibilidad se ha investigado en numerosos países, obteniéndose resultados similares en todos ellos. Esto ha puesto en evidencia que la AIMS puede ser utilizada de forma válida y confiable en niños tanto a término como prematuros entre 0 y 18 meses. En España se encuentra en proceso de validación en estos momentos.

La AIMS incorpora conceptos de la maduración neuronal y la teoría de los sistemas dinámicos.

La AIMS es una escala observacional, donde el manejo del bebé por parte del examinador ha de ser mínimo, tan sólo para cambiar de un decúbito a otro si el bebé no puede por sí mismo.

Se evalúa en presencia de los padres, alrededor de unos 20-30 minutos, con el bebé tranquilo  durante su juego espontáneo. Lo ideal es filmar la sesión y después puntuar.

Requiere de entrenamiento previo y que el profesional esté familiarizado con el desarrollo motor normal y las alteraciones del mismo.

Además de situar al bebé en el nivel motor en que se encuentra, permite descartar si presenta signos neurológicos. Pero ojo! si encontramos signos neurológicos (ej: patrones de movimiento anormal) ya no podremos volverla a pasar, puesto que el bebé siempre quedaría penalizado al presentar patrones anormales aunque hubiera mejorado su rendimiento motor. Las autoras refieren que puede utilizarse en niños con síndrome de Down para seguir su desarrollo.

Población diana de la AIMS: bebés de 0 a 18 meses que pudieran presentar riesgo de retraso del desarrollo por sus antecedentes (o si todo va bien, para seguir su desarrollo).

Así pues, los datos normativos de la AIMS permiten::

• Identificar a aquellos bebés que presentan un rendimiento motor atípico para su edad.
• Comparar el desarrollo motor de un bebé con su grupo de iguales en términos de rango de perceptibles.

En cuanto a su constructo, consta de 4 subescalas:

• Prono: 21 items.
• Supino: 9 ítems.
• Sedestación: 12 ítems.
• Bipedestación: 16 ítems.

Este sería un ejemplo, según el manual de los autores (Pipper y Darrah 1992), donde se citan cada una de las características (en cuanto a soporte de peso, postura y movimiento antigravedad) que debe cumplir el niño para poder acreditar un ítem concreto, en este caso “sentado con apoyo de las manos delante).

Espero que os haya resultado útil y fácil de seguir.

Un abrazo.

Bibliografía

Almeida, K. M., Dutra, M. V. P., Mello, R. R. de, Reis, A. B. R., & Martins, P. S. (2008). Concurrent validity and reliability of the Alberta Infant Motor Scale in premature infants. Jornal de pediatria, 84(5), 442–448. doi:10.2223/JPED.1836

Piper, M. C., Pinnell, L. E., Darrah, J., Maguire, T., & Byrne, P. J. (1992). Construction and validation of the Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Canadian journal of public health = Revue canadienne de santé publique, 83 Suppl 2, S46–50.

Spittle, A. J., Doyle, L. W., & BOYD, R. N. (2008). A systematic review of the clinimetric properties of neuromotor assessments for preterm infants during the first year of life. Developmental Medicine & Child Neurology, 50(4), 254–266. doi:10.1111/j.1469-8749.2008.02025.x

Van Hus, J. W. P., Jeukens-Visser, M., Koldewijn, K., Van Sonderen, L., Kok, J. H., Nollet, F., & Van Wassenaer-Leemhuis, A. G. (2013). Comparing Two Motor Assessment Tools to Evaluate Neurobehavioral Intervention Effects in Very Low Birth Weight Infants at 1 Year. Physical Therapy. doi:10.2522/ptj.20120460

Yıldırım, Z. H., Aydınlı, N., Ekici, B., Tatlı, B., & Calişkan, M. (2012). Can Alberta infant motor scale and milani comparetti motor development screening test be rapid alternatives to bayley scales of infant development-II at high-risk infants. Annals of Indian Academy of Neurology, 15(3), 196–199. doi:10.4103/0972-2327.99714

Entre los 9 y los 18 meses el bebé suele empezar caminar. Cuando lo hace, una pregunta que nos asalta es si apoya correctamente los pies.

Para responderla primero debemos tener presente la variabilidad de la normalidad: Podemos encontrar bebés y niños pequeños que apoyen el pie correctamente desde el inicio y otros que tiendan a meter o sacar un pie o que aparenten tener los pies planos sin serlo.

Por otro lado, durante el desarrollo normal, el niño presenta un valgo del pie  fisiológico (aparente “pie plano”), cuyo pico se encuentra entre los 15 y los 36 meses y, a partir de los 3 años, se va reduciendo  hasta los 7 años donde se aproxima a los valores del adulto. Esto significa que, salvo casos excepcionales en los que esta caída de los arcos del pie es muy significativa y se acompaña de debilidad de la musculatura encargada de sostenerlos o de otras alteraciones en el sistema óseo,  la propia actividad que realiza el niño durante el juego será suficiente para que la musculatura encargada de sostener la planta del pie se desarrolle adecuadamente.

Revenga-Giertych y Bulo-Concellón mencionan en su estudio realizado sobre población infantil de Cadiz en 2005 lo siguiente:

“El mejor tratamiento para el pie plano valgo fisiológico es la realización de ejercicios fisioterápicos específicos, añadiendo en ciertas ocasiones el uso de plantillas ortopédicas y/o calzado, y reservando la cirugía para un pequeño porcentaje de casos que no se corrigen con los tratamientos previos y que originan dolor o grandes deformidades”.

¿Qué aspectos podemos tener en cuenta desde la consulta de fisioterapia?

Evaluación funcional:

1. Observar los pies desde todos los planos en bipedestación y valorar el ángulo varo/valgo del calcáneo  teniendo la precaución de que las tibias estén verticales (perpendiculares al suelo).

2. Valorar el transcurso del apoyo del pie durante la marcha (al caminar).

3. Valorar la capacidad de sostén de peso sobre las piernas, analizando  cómo se comportan todas las articulaciones: pie, tobillo, rodilla, cadera. Por ejemplo, ayudándole a permanecer a la pata coja, solicitarle que se coloque en cuclillas…

4. Valorar la capacidad para propulsarse con las piernas (en niños muy pequeños, con apoyo): ponerse de puntillas, enderezarse al subir un escalón y frenar al bajarlo. Observaremos si el pie todavía cae más al incrementar la carga de peso sobre él  y cuánto puede corregirse  cuando se pone de puntillas.  Existe un test concreto: Doble/single heel raise, o lo que es lo mismo, ponerse de puntillas con los dos pies a la vez o con uno solo a utilizar  en niños más mayores que puedan colaborar.

5. Observar cómo se comporta el niño durante el juego en el suelo: ¿se sienta en W? Recordemos que la postura de sentado en W puede asociarse con llevar un pie hacia fuera o adentro al caminar.

 Evaluación pasiva:

En descarga (sin apoyo), primero observaremos cómo se alinea el pie y después trataremos de colocarlo correctamente a nivel del retropié, antepié, y mediopié y observaremos si aparece el arco.

Test de Jack: en carga y procurando que el peso del cuerpo esté repartido por igual a cada pie, se realiza flexión dorsal forzada desde la falange proximal a nivel de la articulación metatarsofalángica del primer dedo. En condiciones normales, esta maniobra devuelve la forma del arco, restableciendo el eje astrágalo-escafoides-primera cuña y provoca rotación externa de la tibia + varización del calcáneo. Cumple los mismos principios que la maniobra en descarga que muestra la fotografía.  En el caso de niños pequeños es más fácil valorar la capacidad de corrección pasiva en descarga, puesto que se puede manejar mejor el pie y evitamos que se muevan o rechacen.

¿Qué ocurre si detectamos un posible problema?

1. SIEMPRE: Derivar al médico y/o al  podólogo para valoración más exhaustiva.

2. Ofrecer pautas a los padres:

• Caminar descalzo
• Juegos que impliquen enderezamiento de las piernas y aguante de peso (ej: saltar, trepar, bajar a cuclillas y levantarse, subir escaleras, jugar a la pata coja sin bloquear la rodilla hacia atrás, subir y bajar cuestas,caminar por la arena, caminar de puntillas, subir de puntillas con los dos pies y con uno solo…)
• Juegos que llevan directamente a la corrección del pie, buscando que realice el arco (ej: hacer un puente con el pie para esconder una moneda o que pase un muñequito).

3. El calzado sólo para ir a la calle o si hace frío (sustituible en casa por calcetines antideslizantes), siempre muy bien ajustado al pie y flexible para permitir el movimiento.

4. La importancia de la actividad sobre las ortesis: si finalmente toca llevar calzado ortopédico, plantillas u otras ortesis, debemos tener en cuenta que éstas no corrigen el problema, sino que tratan de alinear lo mejor posible el pie para que el peso del cuerpo no siga debilitando los ligamentos y la deformidad aumente. Son sistemas de contención, no de corrección. ¡¡¡Lo que realmente produce cambios es el trabajo activo!!!

Espero que os sea de ayuda

Los terapeutas (fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales…) que trabajamos en el ámbito de pediatría y que atendemos a niños con daño neurológico no podemos olvidarnos de la mano ya que ésta es uno de los medios principales a través del cual el niño puede acceder al entorno e interaccionar con él para aprender y desarrollarse en las distintas áreas. ¡¡Es la motivación por interaccionar la que nos mueve!!

Al plantearnos rehabilitación de la mano desde el punto de vista del terapeuta, sea cual sea nuestra área, y con más razón si trabajamos en neurorrehabilitación, debemos tener en cuenta qué aspectos influyen en la configuración de la mano en relación al objeto y la acción a realizar con éste.

Valorar la actividad, nivel de participación y factores contribuyentes

La actividad da sentido a los aspectos biomecánicos, funcionales, sensoriales y cognitivos que envuelven el uso de la mano. Por ello es importante no sólo analizar al paciente en contextos óptimos de aprendizaje, sino en aquellas que tienen que ver con su vida diaria, para hacer una aproximación más realista a la situación del paciente.

En el caso del niño con afectación neurológica esto implica hablar con la familia e incluso desplazarse al hogar y la escuela, para comprobar in situ cómo se desenvuelve con su manos, qué adaptaciones necesita, cómo organizar sus actividades, cuáles le motivan y cuáles no, qué percepción tiene de su mano y de sí mismo…

Esto nos exige elaborar una adecuada historia clínica, utilizando medios de valoración lo más objetivos posible en la exploración clínica, para poder medir y reevaluar posteriormente.

En el caso de la hemiparesia o la parálisis braquial obstétrica existe una escala validada en inglés y con validación pendiente en español: el Assisting Hand Assessment (AHA), que nos permite medir el rendimiento de la extremidad superior afectada durante las actividades bimanuales cuando el niño utiliza su mano de forma espontánea. Puede utilizarse en niños desde los 18 meses hasta los 12 años. A los 18 meses, el valor obtenido tiene valor predictivo acerca de la edad a la que el niño alcanzará el máximo rendimiento bimanual.

Para los casos de parálisis cerebral (no sólo hemiparésica), contamos con cuestionario Manual Ability Classification System (MACS) para niños entre los 4 y 18 años y el cuestionario ABILHAND-Kids para niños entre 6 y 15 años como sistemas de clasificar y/o medir el rendimiento bimanual espontáneo durante la actividad. Ninguna de ellas está validada en español todavía.

Valorar aspectos biomecánicos y funcionales

Una vez conocemos y somos capaces de medir el rendimiento de la mano o manos afectadas durante el uso espontáneo, podemos solicitar al niño un control más dirigido para hacernos una idea del potencial/limitaciones/riesgos ortopédicos que presenta. Para ello contamos con otras escalas, como el Quality Upper Extremity Skills Test (QUEST) para niños entre 18 meses y 8 años, la escala Melbourne para niños entre 30 meses y 15 años, el Jebsen Taylor Test… que nos darán una idea de la capacidad de movimiento selectivo, los tipos de prensión que es capaz de realizar, la postura predominante, etc. Estos hallazgos nos conducirán a preguntarnos por cómo es el tono muscular (Asworth-m), si existen limitaciones en el ROM activo y pasivo o en los recorridos tendinosos, si existe inestabilidad articular, si hay deformidades presentes o potenciales…

El balance entre el rendimiento en condiciones óptimas y el rendimiento durante el uso espontáneo es clave para conocer el posible potencial a trabajar y las adaptaciones o cambios que debemos realizar durante las AVDs. Por otro lado, el análisis más exhaustivo a nivel funcional y biomecánico también nos aportará información sobre el potencial, sobre las adaptaciones a realizar en las actividades, pautas de ergonomía a seguir en las AVDs y ferulaje a utilizar para minimizar los riesgos ortopédicos.

Como terapeutas, tenemos gran interés en que el niño mejore en la actividad y en su participación en el entorno. Por ello, no podemos olvidarnos de que éstas podrán sufrir alteraciones o deterioro si no cuidamos adecuadamente las estructuras (control ortopédico y ergonómico).

Valorar la sensibilidad

Por último, y no menos importante, no quisiera olvidarme de mencionar que debemos evaluar la sensibilidad. Para ello contamos con algunos test que se diseñaron inicialmente para la evaluación en el adulto y que se han adaptado al niño como: la discriminación entre dos puntos o 2PD, el test de los monofilamentos, el pick-up test o la estereognosia de objetos familiares o de formas. Para estos test debe tenerse muy en cuenta la edad del niño, su nivel cognitivo y la experiencia previa que ha tenido con los objetos. Existen conceptos o métodos de tratamiento que tienen su propia valoración de la sensibilidad, como Perfetti, por ejemplo. Por otro lado,  existe una escala propia de terapia ocupacional, el Sensory Integration and Praxis Test (SIPT) que permite evaluar la capacidad de integración sensorial y la función práxica en niños de 4 años a 8 años 11 meses y que está validada en español.

Recordemos que para que el control de la mano sea ajustado, precisamos de una adecuada información somatosensorial que guíe el movimiento de la misma durante una actividad. Asimismo no podemos olvidarnos de la visión, que nos ayudará a reconocer el objeto (si hemos tenido experiencia previa con él) y a seleccionar una preforma de la mano que se ajuste a las características del mismo.

Así pues, como terapeutas de mano ya seamos fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales, no podemos pasar por alto ninguno de estos aspectos si queremos realizar un abordaje lo más completo y ajustado posible a las características de nuestro paciente, en el caso de hoy del niño con patología neurológica.

Si crees que faltan aspectos por comentar o deseas realizar tu aportación, no dudes en comentar. Serás bienvenid@.

Saludos.

En primer lugar, no podremos plantearnos este trabajo con todos los niños afectados de enfermedad cerebromotriz, sino con aquellos cuyo potencial motor permita la reeducación del patrón. Para ello, deben poder caminar, conservar unos mínimos de extensibilidad de sóleo y gemelos y tener cierta capacidad de control selectivo del movimiento del tobillo o, en su defecto, de poder corregir el patrón del equino dentro de un patrón más global de triple flexión.

Expliquemos cada uno de estos aspectos:

Marcha independiente: implica que el niño debe poder caminar sin la ayuda de otros dispositivos como un andador o bastones.  Es decir, estamos hablando de los grados 1 y 2 de la GMFCS (Sistema de Clasificación de la Función Motriz Gruesa).

Extensibilidad suficiente de gemelos y sóleo:  M.Le Métayer establece que, para poder iniciar un programa de reeducación de la dorsiflexión, el niño debe conservar 15º de dorsiflexión para el gemelo y 20º para el sóleo. Para medir el ROM pasivo hacia dorsiflexión en ambos casos, el pie del niño debe estar bien alineado y con el arco plantar bien estabilizado.

Control voluntario hacia la dorsiflexión: para este aspecto podemos encontrarnos varias situaciones:

• Que el niño posea un control selectivo del total del movimiento hacia dorsiflexión pero que no sepa utilizarlo en la marcha. Ésta sería la más favorable para la reeducación.
• Que el niño posea control selectivo hacia la dorsiflexión en un rango de movimiento inferior al ROM, con lo que tendríamos que buscar en qué posiciones le resulta más facil conseguir efectuar el movimiento más amplio posible con el menor número de compensaciones.
• Que el niño no posea control selectivo hacia la dorsiflexión, consiguiendo sólo dicho movimiento dentro de un patrón de triple flexión. En este caso, partiríamos de esa situación, para poco a poco ir hacia un control más selectivo.
• Que el niño no pueda ejercer el control de la dorsiflexión de forma voluntaria (ni dentro de un patrón de triple flexión), pero que el automatismo de dorsiflexión del pie esté presente (ej: al desequilibrarle hacia atrás en sedestación o en cuclillas). Este sería nuestro punto de partida.

Establezcamos ahora un orden lógico de la progresión del trabajo:

1. Estirar el tríceps sural después de una maniobra de relajación automática.
2. Provocar la contracción automática de los dorsiflexores en aquellos casos en que el niño no es capaz de generar de forma voluntaria dorsiflexión selectiva o asociada a triple flexión  y solicitarle que nos ayude a la vez que provocamos el automatismo. El objetivo es que el control voluntario dé relevo al automatismo.
3. Iniciar el control voluntario hacia la dorsiflexión en posición de pseudorreptación (o postura asimétrica de arrastre): el motivo de empezar por aquí es porque, en esta posición, el miembro inferior se encuentra en apoyo, con lo que evitamos que puedan aparecer contracciones patológicas asociadas al mantenimiento de la postura del miembro inferior. En pseudorreptación podemos jugar con iniciar el trabajo en triple flexión para ir progresivamente extendiendo la rodilla (como si simuláramos el apoyo del talón el el suelo) conforme la habilidad del niño progrese.
4. Continuar el trabajo de control voluntario aumentando el efecto de la fuerza de la gravedad, con el niño en sedestación. La idea es la misma: iniciar por el automatismo (desequilibrio posteriore en sedestación) para después solicitar la colaboración del niño en la posición de triple flexión  para ir progresivamente hacia la extensión de la rodilla con intención de apoyar el talón en el suelo. Debemos insistir en el mantenimiento del control de la dorsiflexión en los distintos puntos del recorrido del pie hacia el suelo.
5. Estimular los automatismos de sostenimiento (soporte de peso) y equilibración en cuclillas, con posterior relevo del control voluntario.
6. Iniciar el control en bipedestación, con pies paralelos inicialmente. En cuanto el niño esté preparado para mantener un buen equilibrio sobre una pierna mientras realiza triple flexión con la otra y la mantiene, iniciar el trabajo en apoyo monopodal: partiremos desde esa triple flexión para progresivamente ir extendiendo el miembro inferior a reeducar hasta llegar a poner el talón en el suelo. Podemos añadir: practicar dar un paso o varios sucesivos.
7. Iniciar el control de la dorsiflexión combinado con la marcha o con bajar un pequeño escalón sin que el pie caiga en ningún momento (alargamiento máximo de los gemelos) o subir por pendientes/rampas haciendo talón-punta…
8. Una vez parezca que controla el gesto de caminar talón-punta, debemos cambiar las situaciones de trabajo, organizar circuitos, hacerle pensar en otra cosa mientras camina, trabajar en grupo… con el objetivo de que generalice el aprendizaje.

No siempre hay que pasar por todos los pasos, eso dependerá de la capacidad para el  control selectivo del tobillo-pie del niño.

Uno de los puntos clave del tratamiento es entender que el niño con parálisis cerebral va a necesitar mucha práctica para poder automatizar los cambios que vaya aprendiendo en terapia. Debemos recordar que las situaciones de terapia normalmente son preparadas y óptimas para sacar el mejor rendimiento del niño. dicho rendimiento en muchos casos no se corresponde con el rendimiento real en sus entornos naturales. Por eso es muy importante que la familia entienda bien el problema y cuáles son los objetivos a trabajar en cada momento, para que las pautas que damos en sesión de tratamiento puedan extrapolarse a las situaciones diarias que vive el niño. Aquí juega un punto decisivo el nivel de comprensión y motivación del niño, siendo muy importante que nuestros objetivos coincidan con los suyos (sobre todo en niños más mayorcitos que pueden comprender cuál es su problema).

Debemos recordar que, mientras el niño no automatice el control de la dorsiflexión durante la marcha, existe riesgo de pérdida del recorrido pasivo que no use a lo largo del día, con lo que es recomendable utilizar una férula nocturna de estiramiento para mantener los recorridos pasivos que precisamos para la reeducación.

Además del trabajo propiamente dicho de la dorsiflexión, deberemos plantearnos la mejora de la disociación de los miembros inferiores entre sí y una adecuado control ortopédico a nivel de caderas y de la extensibilidad (principalmnete  de isquiotibiales y recto interno) en niños clasificados de grado 2 en el GMFCS.

Por otro lado, no debemos olvidar que, si el niño presenta problemas de alineación a nivel de los pies, debe realizarse un estudio completo de la alineación de los miembros inferiores para descartar que existan problemas a nivel proximal que justifiquen la mala alineación de los pies. Si finalmente se trata de un problema intrínseco del pie, lo recomendable es hacer un estudio por si el niño precisa de una ortesis plantar que le proporcione estabilidad y alineación y elaborar un programa de trabajo para mejorar la estabilidad del pie.

En este caso, conviene que el niño pase tiempo en posturas que reviertan esta situación y que, a la vez, sean confortables para él, evitando que interfieran demasiado en su juego o en el resto de sus AVDs.

Lo primero es asegurarse acerca de cuál es su estado ortopédico actual, a través de:

• El análisis de la extensibilidad muscular
• La realización de test ortopédicos que nos indiquen el estado de alineación de los miembros inferiores y la congruencia articular: medir la antetorsión femoral, la torsión tibial, el ángulo de progresión del paso en aquellos niños que caminan y realizar un diagrama de cadera si sospechamos que puede presentar riesgo de excentraje de la cabeza femoral, entre otros.
• El análisis del control voluntario para corregir los patrones de movimiento anormal.

Una vez tengamos claro todo lo anterior, podremos plantear hipótesis acerca de los riesgos ortopédicos que podrían presentarse si no se interviene o confirmar los que ya existen.

Si el niño presenta antetorsión femoral junto con excentraje de cadera y utiliza el gateo como forma de desplazamiento preferencial, nos conviene evitar que, cuando se para para jugar, se coloque sentado con las piernas en W. Para ello, M.Le Métayer describe un dispositivo al que llama “trotte lapin” (conejito), que se realiza a medida y que sirve para acompañar al niño durante el gateo, evitando que vaya muy flexionado y que, una vez éste se para para sentarse, limita la bajada del culete al suelo, reduciendo la flexión forzada de las caderas y rodillas y el impacto de la carga del peso corporal sobre los miembros inferiores (que, como sabemos, podría ser uno de los elementos que potencian la deformación hacia la antetorsión femoral).

El conejito es un dispositivo recortado en espuma de plástico, que se fabrica a la medida del niño. Su función es acompañarle en los movimientos por el suelo (principalmente en el gateo).  Una vez recortado, se forra con tela y se le pega una banda de velcro o se le ponen unas cintas para poder acoplarlo al pantalón o a la ropa interior del niño.

El conejito no impide que el niño se ponga de pie y ande. En este caso lo hará con los muslos separados ya que el dispositivo condiciona dicha posición.

Limitaciones de esta instalación ortopédica:

No debe plantearse como una solución única a los problemas de la marcha en flexión del niño con diplejia espástica, ya que, aunque mejora la posición comparado con la sedestación en W, el niño continuará gateando, con lo que seguimos prolongando el tiempo que pasa con los miembros inferiores en flexión (aunque hayamos reducido el impacto a favor de las torsiones).

Además debemos:

• Proporcionar al niño una manera de estar de pie correctamente alineado (con férula pelvipédica a medida en la posición de separación de caderas donde hayamos constatado que éstas se centran al realizar el diagrama o, en su defecto, aproximándonos lo más posible a ésta colocando al niño en un bipedestador).
• Trabajar hacia la extensión activa de caderas y rodillas en los diferentes decúbitos y, si es posible, en bipedestación.
• Facilitar al niño un adecuado apoyo plantar, que ayude al enderezamiento de los miembros inferiores en bipedestación (a través del uso de ortesis plantares si fuera necesario).
• Controlar que el niño se sienta adecuadamente en el suelo y en silla, tanto con el uso de asiento moldeado pélvico (pej: para la silla del colegio), como de un asiento moro si es más pequeño y va pasar tiempo sentado en el suelo.

La SEFIP es una sociedad científica sin ánimo de lucro que agrupa a fisioterapeutas involucrados en el ámbito de la pediatría y sus ciencias relacionadas, cuyos objetivos son  fomentar el desarrollo de la Fisioterapia en Pediatría en todas sus facetas, promover una asistencia de mejor calidad, con profesionales cualificados y especializados en las afecciones de la infancia y su abordaje,  para garantizar la calidad de la atención que se proporciona al niño, tanto en los casos de prevención  como  en aquellos que presentan  limitación de su potencial, de forma que garanticemos la mayor independencia posible en su día a día.

Podéis encontrar todas las actividades que organizan y promueven en su página  http://www.sefip.org/index.php/sefip/que-es-la-sefip-sociedad-espanola-de-fisioterapia-en-pediatria

En el blog tenéis  enlace directo en “blogs y páginas recomendadas”.

Recientemente se ha entrevistado a Lourdes Macías, presidenta de la SEFIP acerca de la labor del fisioterapeuta pediátrico (de la que hablamos con anterioridad en el blog) y de la SEFIP como organización.

Os dejo el Link a la misma:

http://www.sefip.org/ficheros/documentos/EntrevistaSEFIP.pdf

Por otro lado,  me parece muy interesante destacar que desde la SEFIP se defiende, defendemos, la Fisioterapia Basada en la Evidencia. Esto quiere decir que cada vez vamos más encaminados a abandonar el “a mí me funciona”  o el aplicar tratamientos basados en enfoques obsoletos que los estudios científicos ya han descartado.

Aún hay poca evidencia en fisioterapia en neurología y aún menos en niños, pero la poquita que tenemos, aprovechémosla, sobre todo para saber lo que NO hay que hacer y lo que se sale de nuestras competencias como fisioterapeutas.

Al hilo de esto, la SEFIP ha elaborado un documento con reflexiones acerca del método Doman Delacato a raíz de una reciente entrevista que se hizo a Bertín Osborne en el diario de Sevilla en la que habla del método y ofrece su punto de vista como padre, con lo que no se puede tomar como un referente para valorar a todos los profesionales que nos dedicamos al ámbito de la rehabilitación del niño con daño cerebral. El Doman Delacato es un concepto ya obsoleto, pero que en nuestro país está de actualidad pues la Fundación Osborne le está dando difusión en todos los medios, con la buena voluntad de ayudar a otras familias con niños con limitaciones en su desarrollo psicomotor. No crítico en absoluto la labor que hace la fundación, que me parece admirable. Sin embargo, en este caso no puedo estar más de acuerdo con los planteamientos de la SEFIP acerca de la poca validez del enfoque terapéutico de este método.

Os dejo el Link al archivo para que podáis juzgar por vosotros mismos:

http://www.sefip.org/ficheros/noticiasbreves/ReflexionesSefipAnteControversiaMetodoDomanBertinOsborne.pdf

Un saludo.

Ya hemos hablado en el blog sobre la evolución natural de la torsión femoral en el niño sin afectación neuromotriz. Diversos autores (Shands y Steele, Fabry, Bedouelle) han mostrado que la antetorsión femoral fisiológica disminuye a lo largo de todo el crecimiento. Bedouelle habla de una reducción rápida entre el año y los 5 años de edad, después permanece constante hasta los 10 años y disminuye aún más entre los 10-15 años para obtener una antetorsión femoral media en la edad adulta de 15º (Fabry y Lerat).

Cuando un problema de antetorsión excesiva aparece en el niño sin problemática motriz, normalmente se resuelve a partir de los 4 años de edad de forma espontánea (de hecho, Staheli en 1993 hablaba de plantearse osteotomías desrotadoras en niños con antetorsión femoral excesiva a partir de los 8-10 años de edad y en la actualidad la tendencia es a esperar a que termine el crecimiento).

La situación del niño con patología neuromotriz es diferente: en los niños con enfermedad motriz cerebral que caminan y, sobre todo, en los que no caminan, la antetorsión no disminuye durante el crecimiento (véase las referencias)

Laplaza FL, Root L, Tassanawipas A, Glasser DB. Femoral torsion and neck-shaft angles in cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1993;13:192-9.

Bobroff ED, Chambers HG, Sartoris DJ, Wyatt MP,Sutherland DH. Femoral anteversion and neck-shaft angle in children with cerebral palsy. Clin Orthop Relat Res 1999;364:194-204.

En este grupo de niños debemos poner especial atención en aquellos que presentan espasticidad en los grupos musculares  flexores de los miembros inferiores, sobre todo si esta espasticidad limita la capacidad voluntaria de poder extender las rodillas estando de pie  o sentados en el suelo (sedestación larga). Es muy habitual que estos niños muestren una preferencia por jugar sentados con las piernas en W (W sitting) ya que se encuentran más cómodos y estables en esta posición, que les permite liberar los miembros superiores para manejar los juguetes.

La posición en W conlleva toda una serie de riesgos a nivel ortopédico que M. L. Métayer señala en su libro “Reeducación cerebromotriz del niño pequeño” y que os cito a continuación:

1. La cabeza femoral, que sobresale en parte en la posición de flexión extrema, distiende la cápsula articular y además golpea la pestaña cotiloidea que progresivamente se aplana.
2. El mantenimiento de la posición en W  en el tiempo produce un efecto de torsión sobre los fémures.
3. Si los pies están girados con la punta hacia fuera o adentro, ejercen una torsión axial sobre las tibias.
4. Los elementos osteoarticulares de los pies se adaptan a la posición tomada por éstos y acentuada por el efecto de la carga del peso del cuerpo. Este proceso se añade a la acción de las contracciones activas de los músculos inversores y eversores de los pies y podría contribuir a la patogenia de las deformidades en inversión/eversión de los pies.
5. El tendón rotuliano está sometido a tracciones importantes y prolongadas localizadas a nivel de la articulación de la rodilla, lo que puede contribuir a su exceso de alargamiento.

Los artículos científicos que he podido consultar  no establecen una relación tan directa como la que M.Le Métayer cita en su libro. Los diferentes autores se centran más en preguntarse si la posición de sedestación  en W de los niños que presentan una antetorsión femoral exagerada es o no un factor que impida la regresión, e incluso que agrave el defecto arquitectónico.

Lo que sí se observa en el síndrome postural de la antetorsión femoral es un aumento de  la rotación medial de la cadera a expensas de la rotación lateral. No obstante, no se sabe si las fuerzas inducidas por la gravedad y la presión  muscular ejercen una acción sobre la cápsula para provocar una hiperlaxitud o sobre el extremo del fémur para modificar la torsión.

En lo que coinciden todos es que, en estas condiciones, es preferible no  favorecer esta postura.

Algo que no he encontrado descrito y que me parece que debemos tener en cuenta en la práctica es que, además, en la posición de W sitting, la musculatura flexora de los miembros inferiores se encuentra en situación de máximo acortamiento, siendo ésta una razón de peso para evitar que el niño con diplejia espástica o con hemiparesia espástica permanezca  jugando en esta posición si deseamos prevenir o evitar la evolución de una marcha en flexión.

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